神經病變性疼痛

　在周圍與中樞神經系統任何部位上發生損害后都能引起慢性疼痛.可出現各種特殊的綜合征.它們的發生原因不明,它們的發病率與患病率也不清楚,但看來與發生在它們之前的損傷相比都相對較低,不過神經根撕脫傷和幻肢痛是例外.

　　神經病變性疼痛有兩大類型,其維持機制都涉及中樞軀體感覺處理過程的重新組織：失傳入性疼痛,由于周圍或中樞傳入性神經活運受到部分或完全阻斷；交感神經維持的疼痛,依賴于交感神經的傳出性活動.兩者都很復雜,雖然在發生原因上可能有所相關,但具體的表現大相徑庭.例如,丘腦病變可引起疼痛,但不伴發自主神經或營養性改變,而且對作用于交感神經系統的治療措施不起效應；而在反射性交感神經營養不良中,自主神經障礙與營養障礙俱全.失傳入性疼痛綜合征包括皰疹后神經痛,中樞性疼痛(中樞神經系統損傷后出現的疼痛)以及幻痛.身體任何部位在進行任何類型的截除手術后,在缺失的體部感到的疼痛稱為幻痛；最典型的是截肢以后出現的幻肢痛.

　　神經病變性疼痛可能主要涉及周圍的神經過程；周圍性綜合征包括神經瘤的形成和神經受壓(例如椎間盤疾病引起的神經根病變).除了下面要提到的一些措施外,針對周圍性病灶的一些基本治療(如神經減壓手術)能起到幫助作用.

　　雖然神經病變性疼痛可表現為深部疼痛,但更具有診斷性意義的是各種異常的感覺,例如自發的或經誘發的燒灼痛,往往還附加有刀割樣的感受.也可發生其他的異常感覺,例如感覺過敏,痛覺過敏,異常性疼痛(指非傷害性刺激引起的疼痛感受),與病理性痛覺過敏(特別不愉快的,夸大的疼痛反應).

診斷和治療

　　正確的診斷十分重要.必須區別周圍神經損傷引起的失傳入性疼痛與其他一些類型的神經病變性疼痛,在后者中正在影響周圍神經的病理過程是有方法可以治療的.交感神經維持的疼痛通過針對交感神經系統的治療措施可以有所改善,應該與交感神經處理無效的疼痛作出區別.

　　對診斷,康復和社會心理因素不加考慮的任何治療,其成功的機會是很有限的.在周圍神經病變中,保持疼痛部位的功能活動非常重要,有利于預防營養性變化,廢用性萎縮和關節強硬的發生.從治療一開始就要經�？紤]到心理因素.如有焦慮和抑郁,應予適當的治療.如果功能障礙頑固不愈,疼痛治療中心的綜合性治療措施可能對病人有幫助.

　　除外復雜的局部性疼痛綜合征,各種神經病變性疼痛綜合征通常對交感神經阻滯不起效應.這些綜合征包括皰疹后神經痛,幻肢痛,神經根撕脫傷,痛性外傷性單一周圍神經病變,中樞性疼痛綜合征(幾乎可由任何水平的中樞神經系統病變所引起),以及手術后疼痛綜合征(例如,乳房切除術后綜合征,胸廓切開術后綜合征,殘肢痛).對這些綜合征,除了交感神經阻滯以外,所有非藥物性治療(見下文復雜的局部性疼痛綜合征)都可以試用.

　　三環抗抑郁劑(例如,阿米替林或去甲丙咪嗪10~25mg,臨睡前口服,在1~2周內增加至75~150mg)可能有用.可能還需要更高的劑量,特別當抑郁征象比較顯著時.神經病變性疼痛的刀割樣成分可能對抗驚厥劑或氯苯氨丁酸(baclofen)起效應.使用這些藥物時,除苯妥英鈉外,開始劑量要低,劑量遞增要慢；氯苯氨丁酸的常用劑量是每天10~80mg；卡馬西平常用劑量是每天200~1200mg；氯硝基安定每天1~10mg；丙戊酸鈉每天750~2250mg.苯妥英鈉一開始就可用常規維持量(例如,每天口服總量300mg),或先用加重劑量(例如,口服500mg,每6小時1次,共服2劑,以后改為每天總量300mg).

　　對任何類型的神經病變性疼痛可以采取的其他治療措施包括選擇性5-羥色胺重攝取抑制劑(例如氟西汀,帕羅西汀),口服局部麻醉劑(例如,美西律,開始劑量每天150mg,然后逐步增加至常用最大劑量300mg,每8小時1次),α 2 -腎上腺素能激動劑(例如,可樂定,開始每天0.1mg,逐步增加至可以耐受的劑量).有時也可試用局部外用霜,例如5%利多卡因軟膏與EMLA乳膏(含利多卡因,丙胺卡因),或辣椒素(0.025%或0.075%)外用霜.有個案報道提到相當高劑量的苯海拉明(例如,每天總量400~600mg,分次口服)與靜脈滴注納洛酮對中樞性疼痛狀態能起有益作用.神經病變性疼痛的其他治療藥物(見下文復雜的局部性疼痛綜合征)有時也可使用.雖然鎮痛作用與藥物血濃度之間的相關性尚未確定,如有可能對藥物血濃度進行監測有助于了解病人是否遵守醫囑用藥,并記錄有效的基線水平以便為將來作參考.

復雜的局部性疼痛綜合征

(反射性交感神經營養不良和灼性神經痛)

　　這是一種慢性疼痛狀態.由骨或軟組織損傷引起的稱為Ⅰ型復雜的局部性疼痛綜合征(CRPS),或稱反射性交感神經營養不良；由神經損傷引起的稱為Ⅱ型CRPS,亦即灼性神經痛.疼痛伴發有自主神經改變(如出汗障礙或血管運動障礙)和/或營養性變化(如皮膚或骨萎縮,毛發脫落,關節攣縮).

　　放射核素骨掃描(顯示攝取提高),肢體X線攝片(顯示骨質稀疏)以及熱象攝影術(顯示皮溫升高或降低)對揭露自主神經變化與營養性改變都很有用.

　　復雜的局部性疼痛綜合征主要涉及交感神經維持的疼痛,而不是其他類型的慢性疼痛.因此,如果懷疑為本綜合征,應該采用阻滯交感神經傳出功能的治療,通常進行的是神經阻滯或封閉.某些臨床觀察提示如果交感神經封閉治療能盡可能及早施行則后果能有改善.

治療

　　如果本綜合征是由交感神經所維持,則交感神經功能的麻醉性或藥物性封閉以及理療是最為重要的治療措施.如若不然,則不應繼續采取針對交感神經系統的干預手段.如果疼痛的緩解雖經反復的暫時性封閉仍然比較短暫,則說明有需要采用手術性或化學性交感神經切除術.在選擇性病例中,應用靜脈注射胍乙啶,利血平或溴芐胺作局部性交感神經封閉,這種特殊的麻醉技術可能有用.交感神經阻斷藥物哌唑嗪(每天總量1~8mg,分次口服)和苯氧芐胺(每天總量40~120mg,分次口服)也可能有助.其他可試用的藥物有硝苯吡啶(口服10~30mg,每日3次),腎上腺皮質激素(如強的松,每天口服總量為60~80mg,在2~4周內逐步減藥至停藥),三環抗抑郁劑,抗驚厥劑以及其他用于治療任何類型神經病變性疼痛的藥物(見上文).阿片類鎮痛劑的長期使用各家意見不一,但偶爾對可靠的病人是有用的；不過這種治療只有在所有其他方法應用都失敗之后才可考慮,而且還需要對病人進行密切的隨訪觀察.

　　物理治療在治療的各階段都很重要.如發現有肌筋膜疼痛激發點,應考慮局部麻醉劑或鹽水注射.經皮膚電流神經刺激可能有幫助,對不同的刺激部位與不同的刺激參數應作長時期的探索.其他的神經刺激(神經強化)方法包括刺激抗衡法(對受損的疼痛部位作短促的摩擦)與針灸治療.目前沒有研究結果能明確哪一種神經強化治療比另一種更為優越,也不能斷定如果某一種方法使用效果不佳應用另一種方法也不會見效.總之,治療全憑經驗.心理治療在下文討論.

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