神經科輔助診斷措施

各項輔助檢查是醫療費用增加的一個主要原因,因此不應作為普查手段,除非情況緊急不允許作全面的神經系統評估.輔助診斷措施的選擇取決于所懷疑病變的病理生理學.

　　腰椎穿刺(腰穿)　通過腰穿可測量顱內壓力,檢查腦脊液的各種成分,注入造影劑作脊腔造影,或將治療藥物作鞘內注射.腰穿的相對禁忌證包括穿刺部位的感染,出血性素質,顱內壓增高,以及阻塞腦脊液流通的Ⅰ型Chiari畸形.如有視神經乳頭水腫或局灶性神經障礙,應先作CT或MRI檢查排除占位性病變,以免輕易作腰穿而激發經小腦幕裂孔或枕大孔的腦疝.如懷疑為細菌性腦膜炎,應立即給予抗生素治療,不要因為等待腰穿或腦脊液報告而延誤治療.在蛛網膜下腔出血的病例中,CT掃描常能明確診斷,從而可以免除腰穿,腰穿有可能使血塊對破裂的動脈瘤的填充壓迫作用降低而促進再出血.

　　正常腦脊液外觀透明無色；當細胞數≥300/μl時呈霧狀或混濁.取得血性腦脊液時應區別損傷性穿刺與蛛網膜下腔出血.損傷性穿刺屬常見(由于穿刺針損傷了椎管前壁的靜脈叢),可資鑒別的特征是腦脊液的逐步變清(比較第1管與第4管腦脊液的紅細胞計數可以證實),而且將腦脊液即刻離心后上清液不呈黃色癥.如果是蛛網膜下腔出血造成的血性腦脊液,先后收集到的各管腦脊液其血性程度均勻一致,而且在出血后經過數小時由于紅細胞的溶解會產生黃色癥,在顯微鏡檢下還能看到皺縮紅細胞.略帶黃色的腦脊液也可能是由于老年性色素原,陳舊性出血,嚴重黃疸或蛋白含量過高(＞100mg/dl).

　　腦脊液的細胞數,葡萄糖與蛋白質的定量對許多神經科疾病的診斷都能提供有用信息.如懷疑為感染性疾病,應將腦脊液離心后的沉淀物作各種涂片染色檢查：細菌(革蘭氏染色)；結核菌(抗酸染色或免疫熒光染色)；隱球菌(印度墨汁染色).收集較多量的腦脊液(10ml)作檢查能提高病原體的檢出率,特別對抗酸桿菌及某些真菌,不論是涂片染色或培養.在雙球菌性腦膜炎的早期,或病人有嚴重的白細胞減少癥時,腦脊液蛋白定量的增高可能不多,不足以在革蘭氏染色檢查時使細菌粘附在玻片上,從而產生假陰性結果.在腦脊液的沉淀物中加入一滴無菌的血清可以防止這種問題的發生.如懷疑出血性腦膜腦炎,應將腦脊液作濕性固封以檢查阿米巴原蟲.乳膠凝集反應與協同凝集反應能快速確定致病細菌,特別當涂片與培養檢查結果都呈陰性時(例如在未經充分治療的腦膜炎病例中).需氧的和厭氧的腦脊液培養都要進行,既要查抗酸桿菌,也要查真菌.除腸道病毒外,從腦脊液中分離出病毒的機會屬于罕見.病毒抗體測定板市場已有供應.性病研究實驗室(VDRL)測試以及隱球菌抗原測試往往已被作為常規檢查.

　　正常人腦脊液/血液葡萄糖含量的比數約為0.6,除非病人有嚴重的低血糖癥,一般腦脊液葡萄糖含量能維持在＞50mg/dl(2.78mmol/L)水平.腦脊液蛋白定量的升高(＞50mg/dl).是疾病存在的一個敏感指標,但對具體病種無特異性意義.超過500mg/dl的蛋白定量的增高不常見,可見于化膿性腦膜炎,晚期結核性腦膜炎,脊髓腫瘤引起的椎管完全阻塞或血性腦脊液.γ-球蛋白(正常＜15%),寡克隆帶以及堿性髓鞘蛋白的特殊檢查有助于脫髓鞘性疾病的診斷.　

　　計算機體層攝影(CT)　CT能對腦溝,腦室,灰質,白質,骨質以及鈣化結構作出快速且無創傷的成像.CT能查出腦積水,皮層萎縮,腦穿通囊腫,以及占位效應所造成的中線結構的移位變形.組織密度的降低可見于水腫,梗塞,脫髓鞘病變,囊腫形成以及膿腫.密度的增高則是新近的出血與鈣化病變(如顱咽管瘤)的特征.靜脈注射碘化增強劑可使血管,血管畸形,腫瘤以及血腦屏障受損區域顯示出來.CT也可檢出頭顱與脊柱的先天性畸形,骨折,骨關節增生的壓迫以及腫瘤引起的骨質侵蝕.通過鞘內注射甲泛葡胺造影劑后,CT可勾畫出壓迫腦干,脊髓或脊神經根的各種異常(如腦膜癌腫病,椎間盤脫出),還可發現脊髓空洞癥.但磁共振所提供的脊髓空洞癥的成像質量最好.CT也可用于指導治療(例如在急性腦卒中病例中,在應用抗凝或溶栓治療之前排除腦出血),監測治療措施的有效性(例如腦積水的腦室內分流,癌腫腦轉移的放射治療,或者腦膿腫的抗生素治療).

　　磁共振成像(MRI)　磁共振成像能對神經結構提供比CT分辨度更佳的成像,而對病人不引起危險.MRI對顯示腦干病變以及后顱凹其他異常的幫助尤其大,因為這個部位的CT掃描常為骨紋偽跡所干擾.MRI能發現脫髓鞘斑塊,早期梗塞,亞臨床腦水腫,腦挫傷,初期的經小腦幕腦疝,顱頸交界處異常以及脊髓空洞癥.有時,炎癥,脫髓鞘與腫瘤病變只有在靜脈注射順磁性造影劑(如釓)增強以后才能被發現.MRI主要的缺點是費用昂貴,需要特殊的房屋設置.對安裝有心臟起搏器者,腦內有磁鐵性動脈瘤夾或體內有任何可移動的金屬修補物的病人來說,MRI是禁忌的.對椎管內壓迫脊髓并且需要緊急干預的一些病變(腫瘤,膿腫),MRI有特殊的診斷價值.

　　磁共振血管造影術(MRA)　可以顯示頭部與頸部的一些主要動脈與它們的分枝.雖然MRA不能取代腦血管造影術,但是在某些沒有必要去承受腦血管造影風險與費用的病例中,它是很有用的(例如病人突發新的劇烈頭痛,懷疑為腦動脈瘤,但CT與腰穿都未發現蛛網膜下腔出血；或者病人拒絕接受腦血管造影術).作為腦卒中病例的一項輔助檢查時,MRA有夸大動脈狹窄嚴重程度的傾向,因此通常不會錯過大動脈的閉塞性疾病.

　　磁共振靜脈造影術　能顯示顱腔內主要靜脈與靜脈竇.可以免卻腦血管造影術而對腦靜脈性血栓形成作出診斷,而且它對監測血栓的消散與指導抗凝治療應用時間的長短都很有用.

　　腦回聲圖描記　針對不同大腦部位的超聲波所引出的回聲可以通過示波器予以描記.在2歲以下的兒童中,特別在新生兒重點監護病區內,這種可在床邊進行的操作對檢測腦出血與腦積水很有用.在較大的兒童以及成人中,其使用已被CT掃描所取代.

　　正電子發射體層攝影(PET)　PET是利用放射同位素示蹤劑攝取量來測定活體大腦的血源,葡萄糖代謝與氧代謝的一種研究用診斷措施.雖然它能提供有關癲癇,腦腫瘤及腦卒中的重要信息,但對臨床診斷沒有什么實用價值.而且,正在發展中的功能性MRI可以提供動力性生理性腦成像,有可能會將PET淘汰.

　腦血管造影術　在注射造影劑后進行X線攝影可顯示腦內的動脈循環與靜脈循環.通過數字減影處理(數字減影腦血管造影術),注射少量造影劑就能獲得高分辨度的成像.腦血管造影術對CT與MRI能起的補充作用是可以顯現出顱內病變的定位及其血管供應情況,而且對診斷動脈的狹窄或閉塞,先天性血管缺失,動脈瘤與動靜脈畸形來說,腦血管造影術仍被認為是金標準.

　　在病人經過輕度鎮靜并接受局部麻醉后,將導管經股動脈插入,導向主動脈弓.注射造影劑后可使主動脈弓及各大動脈的起源都顯影(此時病人會感到一陣灼熱不適感).也可將導管引入各別的頸動脈與椎動脈,以了解動脈的開通程度,解剖形態以及自頸部至顱內的血流情況.直徑小至0.1mm的血管也能被顯影.在某些醫療中心,神經放射科醫生也兼作介入手術,在血管造影術以后,根據疾病過程的需要,進行血管成形術,支架安置,動脈內溶栓或動脈瘤閉塞操作.　

　　二維多普勒超聲掃描　這種非創傷性操作可用于檢測頸動脈分叉處有無夾層撕裂,狹窄,閉塞以及動脈壁潰瘍.本法安全,可在門診部進行快速操作,但無法提供血管造影術所能顯示的細節.用于檢測頸動脈系統短暫缺血性發作的病例,它比眶周多普勒超聲檢查與眼體積描記術更為優越,對異常情況作跟蹤隨訪復查也很有用.經顱多普勒超聲掃描可用于評估腦死亡的殘余血流,蛛網膜下腔出血后大腦中動脈的血管痙攣與椎-基底動脈系統的腦卒中.

　　脊腔造影術　通過腰穿將造影劑(碘苯六醇,碘異酞醇或其他非離子型水溶性造影劑)注入蛛網膜下腔后,對脊髓進行X線攝影.脊腔造影術可顯示椎管內各種異常(例如,椎間盤突出,脊椎關節強硬形成的橫條,髓內或髓外的腫瘤,動靜脈畸形,脊膜癌腫轉移以及蛛網膜炎).造影劑不需清除,能增加檢查的分辨度(特別對脊神經根),配合CT掃描可澄清一些否則難以判斷的病變(例如,脊髓空洞癥與脊髓腫瘤的鑒別).脊腔造影術的禁忌證和腰穿相同(見上文).如果病人已有脊腔完全阻塞,脊腔造影術有可能會使病情加重,特別是如果腦脊液放出過多并過快.負責檢查的放射科醫生必須對存在完全阻塞的可能性經常有所警惕.在椎管內各種異常的檢查方面,MRI已大部分取代了脊腔造影術.

　　腦電圖(EEG)描記　腦電圖能發現癲癇,睡眠障礙,代謝性與器質性腦病所伴發的大腦電活動改變.要記錄相當一段時間的大腦電流的電位.在頭部安放對稱分布的20個電極(加上一個頭頂電極).正常人清醒時的腦電圖顯示8~12Hz,50μV的正弦形α波,在枕-頂區呈現出消長；額部有＞12Hz,10~20μV的β波,另有散在的4~7Hzθ波.要注意兩側半球的有無不對稱現象(提示器質性病變),有無過度的慢活動(1~4Hz,50~350μV的δ波可見于意識不清,腦病與癡呆病例),以及有無異常的波型.

　　有些異常波型是非特異的(例如癇樣尖波)；但另一些則有診斷意義(例如,失神癲癇的3Hz棘-慢波,Creutzfeldt-Jakob病的周期性1Hz尖波).腦電圖對一些發作性并且病因不明的意識障礙的判斷特別有用.如果懷疑為癲癇,而常規腦電圖記錄正常,采用一些激活皮層電活動的措施(過度換氣,閃光刺激,睡眠與睡眠剝奪)有時會引發出癲癇發作的證據.應用鼻咽電極有時可檢測到顳葉的癇性灶,后者在常規腦電圖上可無異常表現.應用24小時連續性腦電圖監測(不論是否同時進行錄像監測),往往能幫助確定一些一過性記憶缺失,主觀的先兆征象或者異常的發作性動作行為是否屬于癲癇性質.

　　誘發電位的測定　視覺,聽覺或觸覺刺激均能激活相應的神經解剖傳導束與電轉站,引發出小的皮層電位波形.通常這些較小的電位都被腦電圖的背景噪音所掩沒,但通過計算機對一系列與腦電圖時相鎖定的刺激進行疊加以后,能將背景腦電活動消除,而顯示出誘發電位.誘發電位的潛伏期,時限以及幅度能反映出受檢的感覺通路是否保持完整的生理功能.

　　對于檢測隱匿的脫髓鞘性病變,檢查不合作的嬰兒的感覺系統功能,證實一些裝腔作勢病人的功能障礙,以及隨訪疾病的亞臨床病程來說,誘發電位的檢查特別有用.例如,視覺誘發電位的檢查可以揭露多發性硬化病例中未被疑及的視神經損害.如果懷疑腦干有病損,腦干聽覺誘發電位可以作為一項客觀的測試感音性與神經性耳聾的鑒別).當器質性疾病(例如累及神經叢與脊髓的轉移性癌腫)侵犯神經軸的多個水平時,體感誘發電位的檢查將生理障礙所在精確地定位出來.

　　肌電圖描記與神經傳導速度測定　當臨床上難以確定肌無力的征象究竟是由神經,肌肉或神經肌肉接頭點病變引起時,進行電生理檢查往往有助于診斷,能夠確定具體受損的神經與肌肉,是臨床或亞臨床的損害.肌電圖描記是通過針電極的插入受檢肌肉,在示波器上可以顯示出肌肉電位活動的波音,同時可在揚聲器上傳出電活動的聲音變化.要記錄肌肉靜息時與主動收縮時的肌電活動.正常情況下,靜息的肌肉不表現出電位活動；肌肉作輕收縮時出現單一運動單位的電位活動.隨著肌肉收縮力量的加強,運動單位電位活動數量也增多,形成干擾相波形.失神經支配的肌纖維其表現是插入電位的增多與異常的自發電活動(肌纖維顫動與肌束顫動)的增多.當肌肉收縮時,參加的運動單位數量減少(干擾相削弱),出現巨大動作電位(存活的軸索發出分支去支配鄰近的肌纖維,從而使運動單位有所擴大).在肌肉疾病中,受損的是個別的肌纖維,與運動單位無關；因此,動作電位的幅度有降低,但干擾相表現如常.

　　在神經傳導速度的測定中,對周圍運動神經可以在其通向肌肉徑路上若干點施加電擊刺激,并記錄肌收縮開始出現的時間.根據神經沖動經過可以測量到的神經長度所需的時間可以計算出神經傳導速度.在通過最接近肌肉的神經節段上神經傳導所需的時間稱為遠端潛伏期.對感覺神經也可進行類似的神經傳導速度測定.若肌無力是由肌肉疾病所引起,神經傳導速度都正常.在周圍神經病變中,神經傳導速度常有減慢,而且由于無髓鞘與有髓鞘軸索受累不等可出現動作電位的分散.對神經施加重復的刺激可檢測神經肌肉接頭點有無病態的疲勞現象(例如在重癥肌無力中可見到重復刺激引起的肌收縮反應的進展性減退).

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