臨床神經(jīng)體檢從詢問病史時(shí)對病人的仔細(xì)觀察開始.對病人從坐位移動到檢查臺上的過程中,所表現(xiàn)出的動作的速度,雙側(cè)對稱性以及動作的協(xié)調(diào),連同姿勢與步態(tài),都要加以注意.病人的外貌,衣著與反應(yīng)能提示他的情感與社交適應(yīng)情況.如果病人必須依賴他人的幫助來回答問題,說明他的記憶已有減退.文字言語表達(dá)或動作執(zhí)行上的各種錯(cuò)誤；對空間的忽視；異常的姿勢；以及其他的動作障礙,可能在開始正規(guī)檢查之前就已明顯暴露出來.

　　根據(jù)擬定的病變的解剖定位與病理生理學(xué),臨床醫(yī)生可能對某些檢查內(nèi)容要加以擴(kuò)充,而對另一些測試則可予以省略.如果檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)不足,則應(yīng)作全面的神經(jīng)體檢,以便發(fā)現(xiàn)未被疑及的異常,或證實(shí)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)正常.

　　精神狀態(tài)檢查　首先要評估病人能否配合檢查；對一個(gè)注意力缺失的病人是無法進(jìn)一步作正確的測試的.若懷疑病人有認(rèn)知功能的減退,應(yīng)作完整的簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE該檢查的測試內(nèi)容涉及認(rèn)知功能的多個(gè)方面,包括對時(shí)間,地點(diǎn),人物的定向力；記憶；口述與計(jì)算能力；判斷；以及推理.對人物定向力的喪失只見于神志十分遲鈍,譫妄或癡呆的病例；如果是一個(gè)孤立的癥狀,提示詐病可能.病人對疾病的領(lǐng)悟力,以及其知識庫,都應(yīng)加以評估,雖然有些反應(yīng)可能會受到教育程度的影響.還應(yīng)對病人的情感與情緒進(jìn)行評定

　　正常人應(yīng)該能完成涉及三個(gè)體部的復(fù)雜指令,并區(qū)別左,右(例如,"將你的右手拇指放在左耳上,然后伸出你的舌頭").測定病人對簡單物品與身體部位的命名,閱讀,書寫與復(fù)述的能力；如發(fā)現(xiàn)有功能障礙,應(yīng)進(jìn)一步作有關(guān)失語的其他測試.測試空間感知的方法是令病人模仿檢查者擺出的簡單的與復(fù)雜的手指姿勢,并畫出鐘表面,立方體,房屋的圖形,或相交的五邊形.病人在執(zhí)行過程中表現(xiàn)出的費(fèi)勁程度往往能提供與其最終完成的成果同等有用的信息,可以發(fā)現(xiàn)病態(tài)的不能持久,過度的耐持,小字癥,以及偏側(cè)空間忽視.令病人使用牙刷或木梳,或從火柴盒中取出一根火柴并將其點(diǎn)燃,可查出有否失用癥象.

　　顱神經(jīng)檢查　顱神經(jīng)檢查的范圍取決于所懷疑的病變的定位.嗅覺(第1顱神經(jīng),即嗅神經(jīng))一般在肌病病例中可以不予檢查,但在懷疑前顱凹有病變的病例或頭部外傷后的病例中則必須進(jìn)行檢查.將一些氣味刺激(如肥皂,咖啡,丁香油)分別置于左,右鼻孔前,令病人辨認(rèn).由于酒精,氨水以及其他刺激劑能刺激第5顱神經(jīng)(三叉神經(jīng))的傷害性受體,因此不得用于嗅覺測試,除非是用來測試詐病者.

　　第2(視),第3(動眼),第4(滑車)與第6(外展)顱神經(jīng)的檢查都是屬于視覺系統(tǒng)的測試.檢查視力(有屈光不正者先予矯正)與視野,并作眼底鏡檢查.檢查瞳孔的形狀與大小,對光反射與調(diào)節(jié)反射,以及各外眼肌的運(yùn)動.

　　第5(三叉)顱神經(jīng)的三個(gè)感覺分支(眼支,上頜支與下頜支)的檢查可測試各該區(qū)域內(nèi)的針刺感覺,另用細(xì)束消毒棉花輕觸角膜的下緣檢查角膜反射.如果發(fā)現(xiàn)病人有面部感覺喪失,應(yīng)檢查下頜角部位.該部位由頸2脊神經(jīng)根支配,在三叉神經(jīng)障礙中不被累及.面肌無力(例如,第7顱神經(jīng)癱瘓)引起的眨眼減弱不要誤認(rèn)為是角膜反射減退.使用隱形眼鏡的病人常顯出角膜反射減退或消失.核上性角膜感覺減退伴有軀體與面部的痛覺減退,應(yīng)與周圍性病變作出鑒別.三叉神經(jīng)運(yùn)動功能的檢查方法是讓病人咬緊牙齒,檢查者觸診其嚼肌的收縮,或由檢查者托緊病人的下頜令其用力張口.如果一側(cè)翼狀肌肌力有減弱,病人在張口時(shí)其下頜會偏向無力側(cè).

　　第7(面)顱神經(jīng)的檢查是觀察有無偏側(cè)面肌無力.面肌動作的不對稱現(xiàn)象往往在病人自發(fā)講話時(shí)比較顯露,當(dāng)病人發(fā)笑時(shí)更為突出,如果病人神志遲鈍則在施加疼痛刺激(如壓迫眶上切跡)時(shí)當(dāng)病人作出痛苦表情時(shí)也會暴露.注意有無一側(cè)鼻唇溝變淺與眼裂增寬,這些都發(fā)生在面肌癱瘓側(cè).如果皺額及閉眼功能保存,則下半部面癱的原因是中樞性而不是周圍性.舌頭前2/3的味覺可以用甜,酸,咸,苦溶液分別作左,右測試.聽覺過響可用振動的音叉放在耳旁作測試.

　　第8(前庭-耳蝸,聽)顱神經(jīng)傳導(dǎo)聽覺與前庭傳入信息,應(yīng)檢查聽覺與平衡功能

　　第9(舌咽)顱神經(jīng)與第10(迷走)顱神經(jīng)通常一起檢查.軟腭的上抬動作應(yīng)雙側(cè)對稱,用壓舌板分別觸及咽喉左右側(cè)后壁時(shí)可引起惡心打呃反射.不過,雙側(cè)咽喉反射消失在正常人群中并不少見,因此不一定有臨床意義.在意識不清,已作氣管插管的病人中,作氣管內(nèi)吸引應(yīng)會激發(fā)咳嗽反射.如病人發(fā)聲嘶啞,應(yīng)作聲帶檢查.若單獨(dú)只有聲音嘶啞(咽喉反射及軟腭上抬動作都正常),應(yīng)檢查有無壓迫喉返神經(jīng)的病變(例如,縱隔淋巴瘤,主動脈動脈瘤).

　　第11(脊副)顱神經(jīng)支配胸鎖乳突肌與上部斜方肌.胸鎖乳突肌的檢查方法是讓病人向?qū)��?cè)轉(zhuǎn)頸,檢查者一手施加相反方向的阻力,另一手可直接觸診正在收縮的肌肉.檢查斜方肌的方法是讓病人作聳肩動作,抗拒檢查者所施加的阻力.

　　第12(舌下)顱神經(jīng)支配舌頭的運(yùn)動,要檢查有無舌肌萎縮,舌肌纖維顫動以及伸舌肌力減弱(伸舌時(shí)舌頭偏向病側(cè)).

　　如果發(fā)現(xiàn)某一顱神經(jīng)出現(xiàn)異常時(shí),應(yīng)仔細(xì)檢查鄰近的其他顱神經(jīng).有時(shí)候這種鑒別十分緊急,例如,腦干缺血應(yīng)與迅速擴(kuò)張的并引起顱神經(jīng)癱瘓的顱底動脈瘤作鑒別.

　　運(yùn)動系統(tǒng)的檢查　應(yīng)將病人四肢與肩胛帶部位充分暴露,以便進(jìn)行視診與觸診,有無肌肉萎縮,肌肉肥大,肌束震顫,其他的不自主動作(如舞蹈動作,手足徐動,肌陣攣,震顫),以及發(fā)育不對稱現(xiàn)象.讓病人放松,將其肢體作被動屈伸,了解肌張力情況.肌肉體積的減少提示肌肉萎縮,但雙側(cè)性肌萎縮,或者比較大的肌肉以及比較隱蔽的肌肉的萎縮(除非十分顯著)可能不易被察覺.在老年人中,常見某些肌肉組織的喪失,稱為肌肉減少(sarcopenia).如果某一肌肉替代另一肌肉作更多的活動,可以引起肌肉肥大；如果肌肉組織被過量的纖維組織或貯藏物質(zhì)所取代則發(fā)生假性肥大.

　　肌束震顫是最為常見的一種異常動作,表現(xiàn)為肉眼可見的,位于皮膚下肌肉的短暫,細(xì)微,不規(guī)則的收縮.它們通常提示下運(yùn)動神經(jīng)元的病變(例如,神經(jīng)變性,或損傷及再生),但有時(shí)也可出現(xiàn)在正常肌肉中,特別是老年人的小腿肌肉.肌強(qiáng)直是指肌肉持續(xù)收縮后,或肌肉遭受直接扣擊后出現(xiàn)的肌肉松弛的減弱,可見于肌強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥,可以引起活動不便(例如,握緊手后不能迅速將手松開).先有阻力然后出現(xiàn)松弛(所謂折刀樣強(qiáng)直)見于上運(yùn)動神經(jīng)元病變.基底節(jié)疾病通常引起齒輪狀僵直.

　肌力的測定　病人聲稱的無力可以有不同的意義,如疲乏,笨拙或麻木.因此對肌肉無力的體訴,必須明確其確切的定位,發(fā)生的時(shí)間,激發(fā)因素與改善因素以及伴發(fā)的癥狀與征象.令病人伸出兩上肢,然后抬起兩下肢(臥位),觀察有無肌肉無力現(xiàn)象(無力的肢體會迅速開始下移),震顫或其他不自主動作.可以通過施加阻力,對個(gè)別肌肉組進(jìn)行肌力測定.肌肉疼痛或關(guān)節(jié)病損可以妨礙主動的肌肉收縮.癔病性肌肉無力的表現(xiàn)是各項(xiàng)抗阻力的肌肉活動可能都正常,但會出現(xiàn)突然的放棄.

　　輕微的無力可表現(xiàn)為行走時(shí)上肢擺動的減弱,向前平伸的上肢出現(xiàn)內(nèi)旋移動,某一肢體自發(fā)運(yùn)用的減少,或平臥時(shí)下肢外翻.快速的輪替動作執(zhí)行減慢,手指的精巧動作(如扣上鈕扣,打開保險(xiǎn)別針,從火柴盒中取出一根火柴)也可發(fā)生困難.

　　對部分性肌肉無力要進(jìn)行肌力定級往往很困難.有一種0~5定級方案是用0表示毫無動作,1表示有些細(xì)微動作,2表示可以執(zhí)行不抗地心引力的活動,3表示可以執(zhí)行抗地心引力的活動,但不能抗外加的阻力,4表示可抗中度阻力執(zhí)行活動,5表示正常,即可以抗強(qiáng)阻力執(zhí)行活動.這種定級方案有一個(gè)缺點(diǎn),就是4級與5級之間的肌力范圍較大.上肢遠(yuǎn)端肌力可以應(yīng)用握力器或讓病人用力擠壓血壓計(jì)臂袖的充氣球來作半定量測定.

　　功能性測試往往能為運(yùn)動障礙提供更好的描述.當(dāng)病人執(zhí)行各種活動操作時(shí),要留意其有否功能缺陷,并盡可能作出定量的記錄(例如,下蹲活動的具體次數(shù),或走階梯的具體級數(shù)).從下蹲位起立,或踩上椅子,這些活動都是測試下肢近端的肌力；讓病人用腳跟與用腳尖走路則是測試下肢遠(yuǎn)端的肌力.患有股四頭肌無力的病人,從坐位起立時(shí),須用手來支撐才能站起.肩胛帶無力的病人得靠擺動身軀來幫助上肢活動.骨盆帶肌肉無力的病人從仰臥位起身時(shí)典型的表現(xiàn)是先轉(zhuǎn)為俯臥位,再采取跪姿,然后慢慢用手撐住自己的大腿,一步步將身子向上抬直(Gowers征).

　　運(yùn)動協(xié)調(diào),站立姿勢與步態(tài)的檢查.正常的運(yùn)動協(xié)調(diào),站立姿勢與步態(tài)要求運(yùn)動,前庭及本體感覺三個(gè)通路都完整無損.這三個(gè)通路中若有任何一處發(fā)生病損,就會產(chǎn)生特征性的功能障礙：患有小腦共濟(jì)失調(diào)的病人會表現(xiàn)出闊底步態(tài)；足下垂會引出跨閾步態(tài)(病人會將腿部比常人抬得更高,以防下垂的足部會被地面不規(guī)則物體絆住)；骨盆帶無力的病人會呈現(xiàn)搖擺步態(tài)；下肢強(qiáng)直(屈曲不便)的病人則表現(xiàn)出外展環(huán)行步態(tài).本體感覺障礙會迫使病人經(jīng)常留意自己的落腳處以免發(fā)生絆跌.可以通過指鼻試驗(yàn)或跟-膝-脛試驗(yàn)來發(fā)現(xiàn)有無共濟(jì)失調(diào)癥象.

　　感覺檢查　全面的感覺檢查有時(shí)并非必要,尤其是當(dāng)病人并無疼痛,感覺異常或麻木等主訴時(shí).可用一枚清潔的大頭針輕刺病人的面部,軀干與四肢；詢問其雙側(cè)的針刺覺是否相同,感覺到的是一種鈍覺還是尖銳的刺覺.測試皮層感覺功能的方法是讓病人辨認(rèn)出置于其手掌中的硬幣,鑰匙或其他物件(形體辨別覺),在其手掌上所畫的數(shù)字或圖形(圖案覺),以及鑒別在其手掌與手指上所施加的一點(diǎn)或兩點(diǎn)刺激(兩點(diǎn)辨別覺).溫度覺可用音叉來測試,用手掌將音叉的一個(gè)振動股擦熱,用冷,熱不同的振動股作測試,或者用盛有熱水或冷水的試管來作檢查.關(guān)節(jié)位置覺的檢查方法將手指與腳趾的末節(jié)作向上或向下移動.如果病人在閉上眼睛后不能辨認(rèn)這種關(guān)節(jié)的移動,則應(yīng)檢查最近的一個(gè)近端關(guān)節(jié)(例如,如果病人不能辨認(rèn)趾關(guān)節(jié)的動作則應(yīng)檢查踝關(guān)節(jié)的位置覺).本體感覺(關(guān)節(jié)位置覺)的嚴(yán)重喪失往往會引起病人兩手平舉時(shí)出現(xiàn)假性手足徐動征象,而且在沒有視覺幫助的情況下無法判斷自己肢體在空間中的定位.當(dāng)位置覺發(fā)生障礙時(shí),病人不能在閉目情況下保持雙足并攏站穩(wěn)的姿勢(Romberg征,閉目難立征).檢查振動覺的手法是將一支128周的音叉輕擊一下,然后在音叉的底盤放在病人手指末節(jié)關(guān)節(jié)的背面,檢查者將自己的手指抵在該末節(jié)關(guān)節(jié)的腹側(cè).檢查者可以感覺到通過病人關(guān)節(jié)傳來的振動覺,病人與檢查者應(yīng)該同時(shí)感覺到音叉振動的停止.輕觸覺是用棉花束來進(jìn)行測試.

　　如果發(fā)現(xiàn)有感覺障礙,應(yīng)明確其解剖分布型式：周圍神經(jīng)末梢(手套-襪子型),多支周圍神經(jīng)(多發(fā)的單一神經(jīng)炎),神經(jīng)根(神經(jīng)根病變),脊髓(某一水平以下各項(xiàng)感覺都有障礙),腦干(交叉型面部-軀體感覺障礙),大腦(偏身感覺障礙-.應(yīng)查明運(yùn)動無力與反射變化是否也表現(xiàn)出相似的分布型式,以證實(shí)病變的解剖定位.臂叢與盆腔叢的病變(例如腫瘤)常引起散在的感覺,運(yùn)動與反射障礙.

　　反射的檢查　通過深腱(肌肉牽伸)反射的檢查,可對傳入神經(jīng),脊髓內(nèi)突觸聯(lián)接,運(yùn)動神經(jīng)以及下行的運(yùn)動傳導(dǎo)通路進(jìn)行評估.肱二頭肌反射主要由頸5神經(jīng)節(jié)段支配；橈骨反射由頸6；肱三頭肌反射由頸7；股四頭肌反射(即膝反射)由腰4；踝(跟腱)反射由骶1.要注意雙側(cè)的腱反射有無不對稱的增強(qiáng)或減弱.減弱的腱反射可通過Jendrassik手法予以強(qiáng)化,讓病人將雙手手指相互鉤住,當(dāng)檢查者扣擊下肢的肌腱時(shí)令病人用力扯拉雙手.

　　下運(yùn)動神經(jīng)元病變(累及脊髓前角細(xì)胞,脊神經(jīng)根,周圍神經(jīng),神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)或肌肉的病損)會使腱反射降低,而上運(yùn)動神經(jīng)元病變(即脊髓前角細(xì)胞以上的運(yùn)動通路任何一處的病損,但不包括基底節(jié)在內(nèi))則造成腱反射的增強(qiáng).淺腹壁反射的檢查手法是用針輕劃腹壁左右上下四個(gè)部位.大多數(shù)中樞病變,肥胖癥以及腹肌的松弛(如婦女分娩后)都能造成淺腹壁反射的減弱.淺腹壁反射的消失也可能提示脊髓損傷.

　　劃跖反射可出現(xiàn)幾種表現(xiàn)：必須區(qū)分快速的主動的下肢的回縮與較慢的巴賓斯基征(�е罕城�,伴其他足趾扇形散開,往往同時(shí)伴有膝,髖關(guān)節(jié)的屈曲).只有巴賓斯基征是屬于脊髓反射起源的,反映上運(yùn)動神經(jīng)元病變的存在.檢查劃跖反射時(shí)要注意劃腳底的外側(cè)部位,因?yàn)槟_底內(nèi)側(cè)部位的刺激可能會意外地引出原始的抓握反射.將膝腱或跟腱作突然的被動牽伸,若出現(xiàn)肌肉收縮和松弛節(jié)律性快速的交替,稱為膝陣攣或踝陣攣.最常用的測試手法是在踝部將足作突然的背屈.持久的陣攣提示上運(yùn)動神經(jīng)元損害.大腦皮層彌漫性病變可引起噘嘴,吮吸或強(qiáng)握反射.在作肛指檢查時(shí)可兼查括約肌反射,也可輕觸肛周區(qū)域以誘發(fā)肛門眨動.

　　自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查　檢查有無體位性低血壓,Valsalva手法的心動過緩/心動過速反應(yīng)是否缺失,有否出汗減少或無汗現(xiàn)象,以及霍納征.也要留意排便,排尿,性功能以及下丘腦各種功能障礙(參見本書相關(guān)章節(jié)).

　　腦血管檢查　高齡,高血壓,糖尿病,高膽固醇血癥,周圍血管疾病或心臟疾病都是發(fā)生腦卒中的高危因素.應(yīng)分別測量兩上臂的血壓,以檢查有無作為腦卒中病因之一的無痛性主動脈夾層撕裂.應(yīng)檢查皮膚,鞏膜,眼底,口腔粘膜以及指甲床等部位有無出血點(diǎn)以及膽固醇栓子或細(xì)菌性栓子的證據(jù).對心臟進(jìn)行聽診,注意新出現(xiàn)的雜音,原有雜音的變動以及心律失常.在頭顱上聽診到的血管雜音可能提示動-靜脈畸形,瘺管,或者頸動脈閉塞后偶爾可發(fā)生的經(jīng)過Willis環(huán)的血液的改流.對頸動脈進(jìn)行聽診,主要在頸動脈分叉處,有無血管雜音；但要避免對頸動脈用力按壓.如聽到血管雜音,應(yīng)將聽診器的鐘式聽頭沿頸部向下移動至心臟部位,以便區(qū)別血管雜音與心臟的收縮期雜音,后者的特征可有所改變.頸動脈向上搏動的猛烈程度也是提示可能存在狹窄性病變的一個(gè)輔助資料.應(yīng)檢查周圍動脈的脈搏,有無周圍血管疾病或主動脈夾層撕裂.對顳動脈進(jìn)行觸診,有無粗大或按痛,以排除顳動脈炎

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