前列腺增生癥引起尿路病理改變的基本原因是造成膀胱出口部梗阻，長(zhǎng)期梗阻可導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能受損，萎縮變薄或肥厚，收縮力下降，膀胱內(nèi)出現(xiàn)較多的殘余尿，導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈,逼尿肌功能處于失代償狀態(tài),甚至導(dǎo)致膀胱逼尿肌收縮無(wú)力,對(duì)這部分患者,我們經(jīng)過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)的分析，進(jìn)行有針對(duì)性的治療，取得了較好的臨床效果,分析報(bào)告如下。

　　目的:探討膀胱過(guò)度充盈所致逼尿肌損傷，引起膀胱逼尿肌收縮無(wú)力良性前列腺增生患者的診斷及治療方法。

　　方法：分析膀胱過(guò)度充盈所致逼尿肌損傷，引起膀胱逼尿肌收縮無(wú)力良性前列腺增生48例患者的臨床資料,包括診斷，尿動(dòng)力學(xué)檢查，治療及隨訪(fǎng)結(jié)果。

　　結(jié)果：37例經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查，誘發(fā)存在逼尿肌不穩(wěn)定,伴膀胱內(nèi)壓達(dá)40 cmH2O以上,采取TURP,術(shù)后留置膀胱造瘺管（1~8）周后全部拔除，排尿通暢。11膀胱內(nèi)壓始終未達(dá)到40 cmH2O,且在膀胱注水充盈過(guò)程中無(wú)逼尿肌不穩(wěn)定出現(xiàn)，行膀胱造瘺后出院，（1~3）個(gè)月后經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查復(fù)查膀胱逼尿肌收縮力，其中7例膀胱逼尿肌收縮功能有恢復(fù)，行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治愈；剩余4例膀胱逼尿肌收縮功能幾乎無(wú)任何改善。長(zhǎng)期留置膀胱造瘺治療。

　　結(jié)論：良性前列腺增生（BPH）導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈所致逼尿肌損傷，引起膀胱逼尿肌收縮無(wú)力患者，術(shù)前應(yīng)用尿流動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)膀胱逼尿肌損傷程度進(jìn)行認(rèn)真分析，可進(jìn)行有針對(duì)性的治療。

　　1 臨床資料

　　1.1　一般資料

　　48例BPH患者,男性，年齡57歲～86歲。入院前有12h～36　h尿潴留病史。合并有慢性支氣管炎、肺氣腫8例，糖尿病6例，冠心病12例，原發(fā)高血壓21例，腎功能不全3例，所有病人均行經(jīng)直腸前列腺B超、肛診,尿流動(dòng)力學(xué)檢查。經(jīng)直腸前列腺超聲測(cè)量，前列腺體積(40~128)ml，平均74.5ml。術(shù)前均作前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定，臨床排除前列腺癌。

　　1.2尿流動(dòng)力學(xué)檢查

　　尿動(dòng)力學(xué)檢查采用Laborie尿動(dòng)力儀作充盈期、排尿期膀胱壓力—容積測(cè)定,測(cè)定時(shí)間為留置導(dǎo)尿管1周，讓膀胱充分休息后進(jìn)行。觀(guān)察項(xiàng)目:膀胱充盈量、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌壓力、膀胱壓力容積曲線(xiàn)等。膀胱內(nèi)壓均隨注入膀胱內(nèi)生理鹽水量的增加而緩慢升高，膀胱脹滿(mǎn)感及排尿感也逐漸增強(qiáng)。當(dāng)注入膀胱鹽水量逐漸增加到（450～500）ml時(shí)(膀胱呈過(guò)度充盈狀態(tài))，患者膀胱脹滿(mǎn)感均很強(qiáng)烈，但無(wú)法排尿，也無(wú)任何尿液（或注入之鹽水）自尿道口排出，膀胱內(nèi)壓隨注入鹽水量的增加而緩慢升高到（30～40）　cmH2O。在膀胱逐漸充盈過(guò)程中，膀胱容量（200～300 ml）之前，快速注入（50～100）ml冷生理鹽水時(shí)，觀(guān)察膀胱有無(wú)逼尿肌不穩(wěn)定（DI），即適當(dāng)?shù)拇碳ふT發(fā)原本收縮無(wú)力的逼尿肌發(fā)生收縮［1］。其中37例患者存在這種DI且至少使膀胱內(nèi)壓達(dá)40 cmH2O以上。另有11例患者在膀胱測(cè)壓過(guò)程中，膀胱內(nèi)壓始終未達(dá)到40 cmH2O。且在膀胱注水充盈過(guò)程中無(wú)DI，行膀胱造瘺后出院，（1~３）個(gè)月后經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查復(fù)查膀胱逼尿肌收縮力，其中7例膀胱逼尿肌收縮功能有恢復(fù)，剩余4例膀胱逼尿肌收縮功能幾乎無(wú)任何改善。

　　1.3 治療方法及結(jié)果

　　對(duì)37例膀胱逼尿肌收縮無(wú)力，但誘發(fā)有DI，且這種無(wú)抑制收縮使膀胱內(nèi)壓達(dá)40 cmH2O以上者，我們?cè)缙谶M(jìn)行經(jīng)尿道前列腺汽化電切。術(shù)后留置20 F膀胱造瘺管及（20~22）F雙腔Foley’尿管。并加服溴比斯的明口服,術(shù)后5 d拔除Foley’尿管。尿管拔除后，夾住膀胱造瘺管，囑患者試行主動(dòng)排尿。患者均不能有效的自行排尿，直到膀胱逼尿肌有效的自主收縮功能恢復(fù),留置膀胱造瘺管在（1~8）周后排尿通暢，全部拔除.隨訪(fǎng)第3月,最大尿流率達(dá)平均13ml/秒。11例膀胱內(nèi)壓始終未達(dá)到40 cmH2O,且在膀胱注水充盈過(guò)程中無(wú)DI，行膀胱造瘺后出院，（1~3）個(gè)月后經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查復(fù)查膀胱逼尿肌收縮力，其中7例膀胱逼尿肌收縮功能有一定恢復(fù)，行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)痊愈；剩余4例膀胱逼尿肌收縮功能幾乎無(wú)任何改善,長(zhǎng)期留置膀胱造瘺治療。

　　2 討論

　　良性前列腺增生癥(BPH)是一進(jìn)行性疾病，常合并急性尿潴留（AUR），國(guó)內(nèi)報(bào)道AUR約占BPH的65.1%。部分患者術(shù)后排尿困難與逼尿肌功能狀態(tài)有關(guān),因此，術(shù)前對(duì)BPH并AUR患者進(jìn)行逼尿肌功能評(píng)價(jià)對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)效果十分重要.一些老年BPH患者因急性尿潴留而又未能及時(shí)處理，膀胱較長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度充盈使膀胱肌過(guò)度伸長(zhǎng)而逐漸失去張力和有效收縮能力，若此時(shí)行膀胱測(cè)壓，會(huì)呈現(xiàn)類(lèi)似運(yùn)動(dòng)癱瘓性膀胱圖形，膀胱逼尿肌呈現(xiàn)無(wú)張力或收縮無(wú)力［1］。AUR組的逼尿肌損害較單純的BPH普遍，但尚未到不可逆轉(zhuǎn)的逼尿肌收縮完全喪失階段，在解除梗阻后及時(shí)進(jìn)一步治療可望能完全或部分恢復(fù)逼尿肌功能。因此通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及膀胱逼尿肌壓力檢查，篩選出膀胱逼尿肌因過(guò)度伸長(zhǎng)而仍存在收縮力可能恢復(fù)的BPH患者［2］進(jìn)行手術(shù)治療，可以取得滿(mǎn)意效果。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)BPH并AUR患者的逼尿肌不穩(wěn)定(DI)發(fā)生率>40%，術(shù)前無(wú)DI者手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)高［3］。DI與逼尿肌收縮力有相關(guān)性，DI幅度與逼尿肌收縮力呈顯著正相關(guān)，可見(jiàn)有DI者的逼尿肌收縮力強(qiáng)于無(wú)DI者。DI從有到無(wú)的變化過(guò)程，可能意味著逼尿肌收縮功能從早期逼尿肌受損害的代償期發(fā)展到晚期失代償期［4］。膀胱收縮力正常時(shí)，在下尿路有梗阻情況下，真正有效排尿時(shí)的膀胱內(nèi)壓應(yīng)達(dá)80 cmH2O，本文BPH患者膀胱逼尿肌收縮無(wú)力，沒(méi)有正常的排尿壓，但對(duì)膀胱進(jìn)行強(qiáng)刺激時(shí)，如加速注入100 ml冷鹽水，則膀胱可發(fā)生具有一定內(nèi)壓（≥40 cmH2O）的反射性無(wú)抑制性膀胱逼尿肌收縮力，而40 cmH2O的膀胱內(nèi)壓在尿液流出道無(wú)任何梗阻的情況下，仍可使尿液緩慢流出。只要術(shù)前對(duì)膀胱肌損傷程度進(jìn)行認(rèn)真分析，術(shù)后采取充分引流，讓膀胱逼尿肌充公休息，輔以溴比斯的明等措施，行前列腺手術(shù)后仍然是能獲得較好效果。

　　總之,對(duì)于BPH患者，如果逼尿肌功能正常或高于正常，行手術(shù)治療效果滿(mǎn)意［5］,但逼尿肌無(wú)張力或收縮無(wú)力也并不一定都是前列腺手術(shù)的禁忌，可通過(guò)膀胱測(cè)壓或尿動(dòng)力檢查，仔細(xì)分析逼尿肌損傷程度，以確定患者手術(shù)時(shí)機(jī)，從而縮短病程，減輕病人痛苦。

　　參考來(lái)源：《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊》2009年1月11卷1期；《前列腺增生致膀胱逼尿肌收縮無(wú)力的臨床研究》；劉鋒，姬西寧，朱亮，嚴(yán)春暉，邱國(guó)光，郭征，周帆

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