泌尿生殖道支原體感染的治療

　　支原體是一種大小介于細(xì)菌和病毒之間并獨(dú)立生活的微生物。結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單，無(wú)細(xì)胞壁形態(tài)呈高度多形性，可為圓形、絲狀或梨形，多數(shù)成球形，只有三層結(jié)構(gòu)的細(xì)胞膜。支原體基因組為一環(huán)狀的雙鏈DNA，分子量小（僅有大腸桿菌的1/5），合成與代謝很有限。支原體繁殖方式多樣，主要為二分裂繁殖，還有斷裂、分枝、出芽等方式，可能因缺乏細(xì)胞壁造成分裂時(shí)二個(gè)子細(xì)胞大小均所致。同時(shí)，支原體分裂和其DNA復(fù)制不同步，可形成多核長(zhǎng)絲體。支原體對(duì)環(huán)境滲透壓敏感，滲透壓的突變可致細(xì)胞破裂。對(duì)影響細(xì)胞壁合成的抗生素如青霉素不敏感，但紅霉素、四環(huán)素、鏈霉素及氯霉素等作用于支原體核蛋白體的抗生素，可抑制或影響蛋白質(zhì)合成，有殺滅支原體的作用。與泌尿生殖道感染有關(guān)的主要有解脲支原體（Uu）、人型支原體(Mh)和生殖支原體(Mg)等三種。近年來(lái)發(fā)病率不斷上升，耐藥性逐年增加［1］，多重耐藥也明顯增加［2］。治療泌尿生殖道支原體感染主要是抗生素，隨著支原體感染率和耐藥率不斷增高，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)用藥已經(jīng)不能有效治療支原體的感染，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇臨床用藥。近年來(lái)出現(xiàn)的新一代抗生素以及中西醫(yī)結(jié)合治療副作用小、療程短、治愈率高。筆者現(xiàn)就泌尿生殖道支原體感染治療進(jìn)展綜述如下。

　　1 抗生素治療

　　由于支原體沒有細(xì)胞壁，因此，對(duì)影響細(xì)胞壁合成的抗生素天然耐藥，臨床上作用于支原體核蛋白體的抗生素能抑制或影響蛋白質(zhì)合成，有殺滅支原體的作用，可成為治療支原體的首選藥物，主要有大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和喹諾酮類。合理使用抗生素要求臨床上用藥前要進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。不規(guī)范用藥可導(dǎo)致支原體耐藥率上升，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素治療支原體感染效果好、治療療程短［3］。

　　1.1 大環(huán)內(nèi)酯類

　　大環(huán)內(nèi)酯類是由鏈霉菌產(chǎn)生的弱堿性抗生素，其抗菌機(jī)制是與細(xì)菌核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，比青霉素略廣，主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性菌和陰性球菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌、胎兒彎曲菌、支原體和衣原體等。近年來(lái)，由于支原體感染不斷增加，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的臨床應(yīng)用再度受到重視，但由于該類一些抗生素如紅霉素、交沙霉素等在胃酸中穩(wěn)定性差，胃腸反應(yīng)大，耐藥菌株較多，使其應(yīng)用受到一定的限制。近二十年來(lái)，相繼研制成功一系列大環(huán)內(nèi)酯類抗生素包括阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素等，新一代大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)是口服吸收好，半減期長(zhǎng)，副作用小，生物利用度高。賀泉［4］對(duì)宮頸支原體感染46例用阿奇霉素0.5g加入5%葡萄糖500ml中靜脈點(diǎn)滴，7天為1個(gè)療程，結(jié)果38例治愈，治愈率為82.6%；5例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為10.9%；總有效率為93.5%；無(wú)效3例，占6.5%；不良反應(yīng)癥狀輕微。劉成婭等［5］對(duì)28例混合感染的支原體陰道炎采用克拉霉素加外用治療，對(duì)Mh、Uu均陽(yáng)性及克拉霉素敏感的患者，先口服克拉霉素0.25g/d，連用7天后停藥，隔3天后對(duì)患者進(jìn)行支原體培養(yǎng)，結(jié)果Mh陰性，Uu仍陽(yáng)性且克拉霉素敏感者，轉(zhuǎn)為克拉霉素粉劑0.25g×2陰道外用上藥，連上7天；結(jié)果支原體全陰18例（64%），好轉(zhuǎn)6例（29%），無(wú)效2例（7%）。

　　1.2 四環(huán)素類

　　四環(huán)素類是具有抑菌作用并在極高濃度時(shí)有殺菌作用的一大類半合成廣譜抗生素。廣泛用于多種細(xì)菌及支原體、衣原體、立克次氏體等所致之感染。趙宇等［6］用鹽酸米諾環(huán)素微丸型膠囊每次100mg，10天為1個(gè)療程，治療71例支原體感染患者，總有效率為76.06%，患者可耐受的不良反應(yīng)發(fā)生率為22.54%，停止用藥后不良反應(yīng)消失。吳軍等［7］對(duì)112例非淋菌性尿道炎 用鹽酸多西環(huán)素片0.1g，每天2次，餐后口服，首劑加倍，連用14天，結(jié)果沙眼衣原體感染中，男性治愈率為89.3％，女性治愈率為90.5％，總治愈率為89.8％；Uu感染中，男性治愈率為70.0％；女性治愈率為69.7％，總治愈率為69.8％；112例患者總治愈率為78.6％；出現(xiàn)不良反應(yīng)2l例（18.75%）。Wikstrom等［8］用強(qiáng)力霉素、阿奇霉素和羅紅霉素進(jìn)行對(duì)比治療Mg感染，治療前后均用PCR檢測(cè)；78例Mg感染者第1天給強(qiáng)力霉素單劑量200mg，以后8天每天單劑量100mg；28例用阿奇霉素治療，其中25例給予單劑量每天1.5g，連用5天，3例給單劑量每天1g，連用5天；5例用紅霉素治療；結(jié)果用強(qiáng)力霉素治療組有32例治愈，阿奇霉素治療組有24例治愈，紅霉素組有2例治愈。提示用阿奇霉素治療Mg感染療效優(yōu)于強(qiáng)力霉素和紅霉素。

　　1.3 喹喏酮類

　　喹諾酮類抗菌藥自20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)以來(lái)，經(jīng)歷了第一代 (萘啶酸)、第二代 (吡哌酸)、第三代(氟哌酸)，第三代喹諾酮結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是在喹諾酮基本結(jié)構(gòu)上引入氟原子的衍生物，所以又叫氟喹諾酮類藥物，在抗菌活性和藥物動(dòng)力學(xué)性能上比前兩代都有所改善。近年來(lái)，由于抗生素濫用等原因，細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，抗感染藥物往往使用一段時(shí)間后效力就有所減弱。人們?cè)诜乐篂E用抗生素的同時(shí)，也期盼出現(xiàn)新的療效更好的藥物。因此，新一代的喹喏酮類抗生素不斷被研究出。第四代喹諾酮類藥物與第三代相比，除保持6位氟取代的結(jié)構(gòu)外，于5位或者8位引入氨基或甲基及甲氧基的衍生物，從而使光敏反應(yīng)降低，不良反應(yīng)更小，抗菌譜擴(kuò)大，藥代動(dòng)力學(xué)得到改善。第四代喹諾酮類藥物（司帕沙星、加替沙星、莫西沙星等）除具有第三代喹諾酮類藥物的抗菌譜及強(qiáng)抗菌活性外，對(duì)厭氧菌、脆弱擬桿菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌及結(jié)核分枝桿菌還具有抑制作用。

　　司帕沙星是大日本制藥株氏會(huì)社1988年研制開發(fā)的第四代喹諾酮類藥物，它的作用機(jī)制是抑制支原體DNA合成過程中DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性達(dá)到殺滅支原體而起到治療作用。何偉強(qiáng)等［9］采用隨機(jī)、對(duì)照方式應(yīng)用司帕沙星治療56例無(wú)并發(fā)癥的男性尿道Uu感染，并以左氧氟沙星治療40例無(wú)并發(fā)癥的Uu感染作對(duì)照；結(jié)果：總有效率為92.86％(對(duì)照組65.0％)；Uu清除率為96.43％(對(duì)照組75.0％)；不良反應(yīng)發(fā)生率為5.36％(對(duì)照組5.0％)；司帕沙星臨床療效及清除率明顯優(yōu)于左氧氟沙星。

　　加替沙星系日本杏林公司開發(fā)的第四代喹諾酮抗菌劑，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、呼吸系統(tǒng)感染和尿路感染均高度有效，1999年12月其口服和靜注制劑首次在美國(guó)、墨西哥和波多黎各獲得了許可并上市。金燦等［10］用加替沙星和司帕沙星治療男性不育伴支原體感染并進(jìn)行對(duì)比研究，加替沙星每次口服400mg，每日1次，30天為1個(gè)療程治療62例；司帕沙星每次口服200mg，每日1次，30天為1個(gè)療程治療58例；結(jié)果加替沙星治療有效率為96.77％，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.13％，司帕沙星治療有效率為86.21％（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率為10.34％（P>0.05）。

　　莫西沙星是德國(guó)Bayer公司研制的第四代氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物，為DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑。莫西沙星具有抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣、不易產(chǎn)生耐藥并對(duì)常見耐藥菌有效、半減期長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)點(diǎn)。隨著臨床的應(yīng)用，其療效越來(lái)越被肯定。莫西沙星的口服制劑最近已經(jīng)由美國(guó)FDA和歐洲批準(zhǔn)用于治療呼吸道感染。Bradshaw等［11］將用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）Mg為陽(yáng)性的患者分成兩組，A組先用阿奇霉素治療（1g單劑量的阿奇霉素或1g每周三劑量），B組直接用莫西沙星治療（每天400mg，連用10天）。結(jié)果B組經(jīng)過10天的治療后，所有患者痊愈，用PCR檢測(cè)Mg全部陰性；A組經(jīng)過治療后有28%的患者治療失敗，PCR檢測(cè)Mg仍為陽(yáng)性，他們又用莫西沙星（每天400mg，連用10天）對(duì)用阿奇霉素治療失敗的患者進(jìn)行10天的治療，結(jié)果這些治療失敗的患者全部痊愈，PCR檢測(cè)轉(zhuǎn)陰。作為新一代的喹諾酮類抗生素，莫西沙星副作用小，療程短，展現(xiàn)出了良好的抗菌療效。

　　1.4 聯(lián)合用藥

　　聯(lián)合用藥是指在疾病的治療過程中，同時(shí)使用兩種或兩種以上的藥物。聯(lián)合用藥的指征主要有：①單用一種藥物不能很好地控制疾病，為了增加藥物的療效而采用聯(lián)合用藥，多采用有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合 。劉新瓊等［12］將256例婦科門診生殖道Uu感染患者隨機(jī)分為A、B、C三組，A組給予多西環(huán)素100mg，口服，每天2次，連服10天；B組給羅紅霉素150mg，口服，每天2次，連服10天；C組給予多西環(huán)素100mg、羅紅霉素150mg，口服，每天2次，連服10天；結(jié)果：三組有效率分別為70.37%、67.53%、97.92%，C組高于A組和B組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。陳翠環(huán)等［13］采用司帕沙星0.2g，每天1次，加阿奇霉素0.5g，每天1次，療程14天；進(jìn)行臨床療效觀察，結(jié)果臨床有效率為96.7％。根據(jù)文獻(xiàn)［14］，司帕沙星屬喹諾酮類抗菌藥，為繁殖期殺菌劑，阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類，為快效抑菌劑，兩者聯(lián)合應(yīng)用，阿奇霉素是否因快速阻斷支原體細(xì)胞蛋白質(zhì)合成而使支原體處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的喹諾酮類抗生素活性減弱，作者認(rèn)為還需要進(jìn)一步的觀察。

　　2 α-干擾素治療

　　α-干擾素為廣譜抗病毒的新型生物制品。除對(duì)單純皰疹病毒和人乳頭瘤病毒有明顯抑制作用外，對(duì)支原體、衣原體、立克次體等也有抑制作用，所以可明顯改善陰道內(nèi)環(huán)境及清潔度，通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能來(lái)提高機(jī)體的抗病力，促進(jìn)組織再生修復(fù)，從而增強(qiáng)療效。顧鶴君［15］單獨(dú)用注射水稀釋干擾素直接注射宮頸治療衣原體、支原體感染56例，1次用量100u，隔日1次，7次為1個(gè)療程，結(jié)果有80%Uu轉(zhuǎn)陰。目前，臨床上多采用干擾素聯(lián)合抗生素治療支原體感染。李曉華等［16］ 采用完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將婦科門診宮頸分泌物支原體（Uu或Mh）培養(yǎng)陽(yáng)性者隨機(jī)分為兩組。觀察組予干擾素聯(lián)合司帕沙星治療；對(duì)照組單純應(yīng)用司帕沙星治療。分別于停藥3天進(jìn)行宮頸拭子支原體培養(yǎng)，陽(yáng)性者間隔兩周再次復(fù)查。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，結(jié)合癥狀、體征判斷療效。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組的臨床有效率分別為90.0％和76.67％，兩者比較差異有顯著性（P<0.05）。

　　3 中醫(yī)藥治療

　　中醫(yī)把泌尿生殖道支原體感染歸屬于癢、淋癥范疇，中醫(yī)認(rèn)為由蟲匿感染所致，多由于不潔性交，或洗滌用具不潔，或攝生不慎，濕熱下注，傷及泌尿生殖系統(tǒng)，繼而出現(xiàn)氣血瘀阻、脾腎虧損等癥候。吳慶四等［17］研究6種單種中草藥及二種復(fù)方中草藥對(duì)Uu臨床分離株的作用，發(fā)現(xiàn)五倍子、黃柏、訶子、梔子、赤芍等具有較強(qiáng)的抑制Uu臨床分離株的作用，傳統(tǒng)的中藥八正散及五淋散也有一定的抑制Uu臨床分離株的作用。廖鏡云等［18］研究156種中藥對(duì)14株Uu國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)株的體外抑菌效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Uu 對(duì)黃柏、白芷、地膚子和大黃有較高的敏感性；對(duì)甘草、板藍(lán)根、黃連、穿心蓮、胡黃連和魚腥草敏感性次之；對(duì)黃芩、苦楝皮、益母草、旱蓮草和車前草在較高濃度( 15.63～250 mg/ml) 時(shí)，也有少數(shù)Uu株敏感；對(duì)其余141 種草藥不敏感。中藥體外抑菌研究為中醫(yī)藥治療支原體提供現(xiàn)代藥理依據(jù)。梁學(xué)林［19］教授認(rèn)為女性Uu感染是由于“本虛標(biāo)實(shí)，臟虛蟲動(dòng)所致”，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“三步論治”，運(yùn)用中藥“消支飲”Ⅰ號(hào)（白術(shù)、山藥、太子參、茯苓、白芍、陳皮、柴胡、炒芥穗、巴戟天、桂枝、肉豆蔻、炒杜仲、郁金、佛手），Ⅱ號(hào)（黃柏、苦參、虎杖、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、丹參、牡丹皮、紫草、赤芍、牛膝、萆艸〖〗解、薏苡仁、蒼術(shù)、太子參、山藥）及復(fù)方坤草湯治療女性生殖道耐藥性支原體感染及感染后繼發(fā)的不孕癥取得了滿意的療效。徐士勇［20］ 自擬清利湯:黃柏10g，白花蛇舌草15g，蒲公英15g，車前子10g，澤蘭10g，川牛膝10g，黃芪15g，茯苓15g，甘草10g，水煎服，連服30天。結(jié)果Uu轉(zhuǎn)陰率為73.3%，服藥后無(wú)副作用，尿路不適癥狀者有明顯改善或消失。

　　4 中西醫(yī)結(jié)合治療

　　近年來(lái)，由于支原體的感染病例不斷增多及抗生素使用方式和療程的多樣性，加之濫用廣譜抗生素，導(dǎo)致耐藥菌株不斷增多，并出現(xiàn)了支原體多重耐藥現(xiàn)象。如果高度耐藥，即使是大劑量、長(zhǎng)療程，包括靜脈輸液，也無(wú)濟(jì)于事，有些患者由于治療不及時(shí)或者不按正規(guī)方法治療，出現(xiàn)了并發(fā)癥，就更增加了治愈的難度，正是因?yàn)槿绱耍瑔渭円蕾嚳股�素治愈支原體感染已經(jīng)很困難了。現(xiàn)代藥理研究顯示，活血化瘀之法配伍益腎、養(yǎng)陰、補(bǔ)氣、利濕之品，可以減輕基底膜厚度，抑制系膜增生；調(diào)節(jié)腎小球高濾過，抑制蛋白非酶糖化及醛糖還原酶活性；調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，抗氧化，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，改善微循環(huán)降低血糖等諸多功效。王軍文等［21］在傳統(tǒng)清熱利濕、通淋化濁治療法則的基礎(chǔ)上采用以虛論治法則，研制成芪苓解濁顆粒劑：由黃芪、土茯苓、柴胡、黃柏、牡丹皮、萆艸解、瞿麥等組成，西醫(yī)組用強(qiáng)力霉素，中西結(jié)合治療為芪苓解濁顆粒劑加強(qiáng)力霉素，療程為15天，結(jié)果顯示，芪苓解濁顆粒與強(qiáng)力霉素兩組治療療效相當(dāng)，二者聯(lián)合療效顯著提高。同時(shí)能提高機(jī)體外周血NK細(xì)胞活性，明顯優(yōu)于單用強(qiáng)力霉素。李波等［22］自擬尿道解毒湯方：苦參、瞿麥、黃連、梔子、生地黃、金銀花、蒲公英、白茅根、地膚子等，對(duì)照組單用阿奇霉素治療，治療組以阿奇霉素配合尿道解毒湯加減治療Uu感染尿道炎50例。結(jié)果顯示，在改善臨床癥狀及Uu轉(zhuǎn)陰率方面，中西醫(yī)結(jié)合治療明顯優(yōu)于單用阿奇霉素。王繽等［23］將病人分成兩組，對(duì)照組150例，口服二聯(lián)抗生素，治療組170例，口服中藥（基本方：黃連、黃柏、黃芩、板藍(lán)根、白芷、地膚子、土茯苓、白花蛇舌草、生地黃、牡丹皮、柴胡、牛膝、紫草、甘草）和二聯(lián)抗生素，結(jié)果治療組痊愈169例，無(wú)效1例，對(duì)照組痊愈56例，好轉(zhuǎn)75例，無(wú)效23例，中西醫(yī)結(jié)合治療療效顯著優(yōu)于單服二聯(lián)抗生素者（P＜0.01）。

　　5 展望

　　隨著中醫(yī)學(xué)治療研究的不斷深入及新一代抗生素的研發(fā)，泌尿生殖道支原體感染治療將向療程短、治愈率高、毒副作用小的方向發(fā)展，特別是中西醫(yī)結(jié)合治療的不斷完善，為支原體的治療開拓了新的道路。

　　參考來(lái)源：《右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》2009年2月31卷1期；《泌尿生殖道支原體感染治療研究進(jìn)展》；周永堯

TAG：泌尿系統(tǒng)感染 泌尿泌尿生殖道支原體感染的治療