醫生指導戒煙原則和方法

周雷 李楓

上海醫科大學健康教育學教研室

    吸煙是造成人類多種重要疾病發生和早死，但可以預防的因素。醫生在預防和控制煙草工作中擔負著極其重要和特殊的作用。在經常與吸煙病人的接觸和診療中，醫生對其吸煙行為給予一定的關注和指導，就會對吸煙病人的吸煙行為發生實質的改變。實踐也證明，醫生是協助人們戒煙的最合適的人。本文介紹了美國近幾年來，醫療衛生部門和醫務人員預防和治療吸煙思者基本原則和主要的方法、步驟，為吸煙者提供有效、合適、經濟的戒煙指導和干預，從而提高戒煙的成功率，促進大眾的身體健康。 
   
    被世界衛生組織（WHO）稱為人類20世紀瘟疫的吸煙不僅嚴重危害人類健康，同時嚴重污染環境，并造成巨大的經濟損傷，成為社會的一大公害。據WHO估計，目前全世界每年有400萬人死于與煙草有關的疾病，到2020年將增加至1000萬，其中70％是在發展中國家。消除煙草的危害已日益受到衛生部門和各級政府部門的關注和重視。
   
    醫生在預防和控制煙草工作中擔負著極其重要和特殊的作用。大約70％—90％的吸煙者每年與醫生接觸，50％—70％的吸煙者對戒煙感興趣，而醫生通常被看作是健康的維護者，他們的行為被視為楷模和榜樣，醫生對人們的勸告會產生更好的效果。在與吸煙患者的接觸中，醫生對其吸煙行為給予一定的關注和指導，就會對吸煙者的行為發生實質的改變。實踐也證明，醫生是協助人們戒煙的最合適的人。 
  
    歐美等發達國家四十多年的成功控制經驗之一就是對醫務人員進行培訓并動員他們參與禁煙運動。世界衛生組織和多國衛生部門都鼓勵和動員醫務人員，包括臨床醫生、牙醫、護士、健康教育工作者等積極投入預防和控制煙草的工作中。美國衛生部門曾于1996年發表《減少吸煙的臨床指導手冊》，以幫助醫務人員具體指導和有效治療吸煙者，2000年又在此基礎上發表《治療煙草使用和依賴》，煙草的進一步研究和新的、有效臨床治療的出現為醫務人員成功幫助吸煙者戒煙提供了原則和方法。作為醫療衛生部門和醫務人員在預防和治療吸煙患者中應該掌握的基本原則，重點包括以下幾個方面：

 
（1）煙草依賴是一個慢性的狀態，需要反復的、不斷的干預。目前有有效的治療方法使煙草依賴者擺脫成癮，甚至永久戒斷。

（2）簡單的煙草依賴治療是有效的和經濟可行的，每個吸煙患者都應該得到至少一種的治療方法。特別要區分不同戒煙意愿階段的吸煙者，根據在不同階段的不同需要，為他們提供不同的干預和治療方法。

（3）醫務人員和醫療衛生部門必須對醫療機構內吸煙患者的識別、記錄和治療制度化。

（4）煙草依賴咨詢的強度和其效果之間存在明顯的劑量關系。治療包括一對一的接觸，如通過個人、群體或電話咨詢等都是有效的，其有效性隨治療強度而增加（如，接觸時間等）。

（5）目前有很多戒煙的藥物治療手段，包括非尼古丁替代療法的戒煙產品：暢沛；尼古丁替代療法的的尼古丁口香糖，尼古丁藥帖，尼古丁吸入劑等。 

    大量研究表明，目前有許多不同的戒煙的干預方法，醫生的職責是確保有效方法的正確、順利地實施，即有效的戒煙干預方法既是適合患者個體，又適合醫院的資源和醫生的愛好、培訓。醫生在干預和治療吸煙患者時，必須收集必要的信息，作出重要的決策。

步驟一：識別吸煙者 
    識別吸煙者是進行戒煙治療的關鍵第一步。正確識別吸煙者就要求醫療機構必須形成制度化的監測系統，對每一個來就診的患者都要詢問其吸煙狀況并記錄進病史中。
 
步驟二：勸阻吸煙者戒煙 
    一旦識別患者是吸煙者，就應至少給予簡單明了的勸阻。此時，醫生對吸煙者的勸阻強調是明確、堅決和個性化的。例如，醫生可以這樣勸阻，“作為你的醫生，我需要讓你知道戒煙是保護你的健康的最重要的一件事”，“為了你的身體健康，你一定要戒煙，并且我會幫助你的”，同時可以與病人一起分析吸煙對其本人身體健康，對家人和孩子的影響等。
   
步驟三：評估吸煙者戒煙意愿 
    在勸阻患者戒煙的同時，醫生就應評估吸煙者的戒煙意愿或狀態。并不是所有的吸煙者都想戒煙的，根據Prochask和Diclemente提出的“改變階段模式”（StagesofChangeModel），在任何時候，吸煙者要么出于無戒煙準備、未確定，或準備戒煙階段，在每一個階段吸煙者有著不同的需要，應采取不同的干預方法。
 
步驟四：對“不愿意戒煙的吸煙者”

     一般來說，只有少數吸煙者（約10％）真正準備戒煙的，對于大多數不想戒煙的吸煙者，醫生需要投入更多的時間和精力促進他們戒煙愿望。目前臨床通常運用增強戒煙動機方法，醫生在與吸煙患者接觸和交談中，不斷加強其戒煙的意愿和動機，特別注意以下四方面：1）相關性。動機增強的技巧是讓吸煙者知道吸煙或戒煙是與其密切相關的，如與吸煙者的身體狀況，家庭或社會情況，對其孩子的影響等有著極其重要的關連。2）危險性。醫生應該幫助病人識別吸煙的有害影響，并告之選用低尼古丁/低煙焦油的香煙或其他制品的煙草并不能減少危害性。吸煙的危害性可以包括急性危害，慢性危害和環境的影響。3）戒煙的益處。醫生應該讓病人了解戒煙的切身益處，只要開始戒煙，這種多方面益處就能在你身上不斷的反映出來。4）反復性。在與病人每一次的接觸中，不斷反復加強動機干預。通過以上四個方面的干預，使開始不想戒煙或未確定的吸煙者能逐步改變其態度和想法，促使他們轉變成為想戒煙或考慮戒煙。
  
步驟五：對愿意戒煙的吸煙者提供幫助。 
    在醫生幫助吸煙者戒煙的過程中，醫生和患考應該團結一起，醫生作為一名協助患者或咨詢者至少要提供二方面的幫助：1）尼古丁的替代療法。特別是對于每日吸煙超過10。15支以上和清晨醒來半小時內吸第一支煙的患者，尼古丁的替代療法可能是十分有效的。目前推薦使用尼古丁藥貼和尼古丁口香糖，在治療中，注意使用的劑量，時間和戒忌癥。2）咨詢和心理指導。根據不同需要的吸煙者提供不同類型和強度的咨詢或指導。內容包括幫助病人制定詳盡、個性化的戒煙計劃；對煙癮較重的病人，鼓勵使用尼古丁的替代療法；提供成功戒煙的信息和幫助；安排病人的隨訪，注意戒斷癥狀的出現和避免反復。總之醫生在幫助病人戒煙過程中，所投入的時間和精力越多，越能提高戒煙的成功率。 
   
    吸煙不僅是個人的行為，而且是復雜的心理和社會問題，控煙工作需要個人、家庭和社會全方面的關心支持和參與，作為醫生更應在控煙工作中發揮巨大的作用和影響。大量實踐證明，醫生是幫助吸煙者戒煙的合適人選，醫生應該充分利用職業特點，為吸煙者提供有效、合適、經濟的戒煙指導和干預，醫療機構必須將識別、記錄和治療吸煙病人制度化，以提高戒煙的成功率，促進大眾的身體健康。

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