如何選擇肝移植受體是有一個認(rèn)識過程的。上個世紀(jì)八十年代以前，由于肝移植技術(shù)尚未成熟，排斥反應(yīng)的問題沒有很好的解決，這些都可影響肝移植術(shù)后患者的長期存活率，因此肝移植技術(shù)發(fā)展緩慢。此時肝移植手術(shù)的受體主要是肝臟惡性腫瘤的病人，但由于沒有很好的圍手術(shù)期處理，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，長期生存率較低。八十年代以后，由于新技術(shù)的應(yīng)用，包括手術(shù)麻醉和監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展、新的器官保存液的應(yīng)用、轉(zhuǎn)流技術(shù)的應(yīng)用、新的免疫抑制劑（環(huán)孢酶素A、FK506）的研制成功與廣泛的應(yīng)用，肝移植技術(shù)得到了迅速的發(fā)展，使得各種終末期的肝病患者成為侯選的肝移植受體。肝移植也逐步由挽救病人的生命轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳撇∪松�活質(zhì)量的擇期手術(shù)。
【肝移植受體選擇】
　　肝移植受體選擇的一般標(biāo)準(zhǔn)是：
　　1.病人患有不可逆的、進(jìn)行性的、致死性的肝臟疾患。因為感染肝炎病毒后，肝臟的纖維化過程常常是不可逆的，而且進(jìn)行性加重，有時短時間內(nèi)就可導(dǎo)致病人死亡。
　　2.除肝移植外目前無有效的治療方法，即通過其他方法治療后，病情繼續(xù)加重。
　　3.無接受肝移植的禁忌癥，心肺功能良好，能夠耐受肝移植手術(shù)。
　　4.患者本人以及家屬對肝移植有充分的理解和充分的心理準(zhǔn)備。
　　因此肝移植手術(shù)的適應(yīng)癥是各種各樣的終末期肝病病人，可分為以下幾類：
　　1.肝實質(zhì)性疾病，包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活動性肝炎、先天性肝纖維性疾病、囊性肝纖維性疾病、彌漫的肝囊腫、廣泛肝臟脂肪瘤等。這些良性疾病發(fā)展到終末期時所剩余肝臟已經(jīng)滿足不了機(jī)體的生理需要，即肝功能失代償，類似情況還有新生兒肝炎、布-加綜合征、嚴(yán)重難復(fù)性肝外傷。
　　2.先天性代謝障礙性疾病，包括α-1抗胰蛋白酶缺乏病、Wilson`s disease、糖原累積綜合征、家族性非溶血性黃疸等。
　　3.膽汁淤滯性疾病，包括先天性膽總管閉鎖、原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化等。
　　4.肝臟惡性腫瘤。用肝移植技術(shù)治療惡性腫瘤有這樣一個發(fā)展過程，早期大部分接受肝移植手術(shù)的病人都是肝臟惡性腫瘤的病人，但是由于圍手術(shù)期處理不成熟，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，長期生存率較低。現(xiàn)在情況已完全改變。首先對于小肝癌合并肝硬化的病人，現(xiàn)在認(rèn)為肝移植比肝切除術(shù)療效好。主要原因是：
　　①肝癌是多中心發(fā)生的，可能同時存在多個小病灶；
　　②肝癌首先在肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，在切除病灶的時候剩余肝組織內(nèi)可能已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移；
　　③對肝硬化患者進(jìn)行肝切除，其剩余的硬化肝臟功能可能出現(xiàn)失代償，易造成肝功能衰竭；
　　④切除病肝后可加重門靜脈高壓，易引起合并癥，如上消化道出血。
　　因此小肝癌和肝硬化病人都需要做肝移植，特別是兩種病并存的病人，肝移植是首選治療方法，這一觀點在國內(nèi)外已得到公認(rèn)。對于已經(jīng)侵犯了血管及周圍重要組織而無法切除的大肝癌患者，預(yù)期生存時間很短，做肝移植有長期生存的希望，因此肝移植是唯一可能延長大肝癌病人生存期的治療方法，但前提是沒有肝外轉(zhuǎn)移。有人認(rèn)為大肝癌肝移植術(shù)后存在復(fù)發(fā)率高、長期生存率低的問題，但有文獻(xiàn)報道部分病人是可以獲得長期生存的，相反不做手術(shù)，病人的生存時間是非常有限的。但是大肝癌做肝移植是有選擇的，只有那些有經(jīng)濟(jì)能力、病人自愿要求、在有限的供體優(yōu)先滿足了其他良性肝病病人的前提下，采取不鼓勵、不優(yōu)先的原則下，為晚期肝癌病人行肝移植手術(shù)。現(xiàn)在由于加強(qiáng)了對晚期肝癌肝移植病人的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后化療及其他圍手術(shù)期綜合治療，3-5年生存率已大幅度提高了。
隨著技術(shù)的發(fā)展，肝移植手術(shù)的禁忌癥在不斷變化，以前門靜脈栓塞是絕對禁忌癥，現(xiàn)在已變成相對禁忌癥。患者在某些臨床狀況下行肝移植愈后差、療效不好是肝移植的絕對禁忌癥，包括：
　　1.肝外的難以根治的惡性腫瘤；
　　2.難以控制的全身感染，病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒；
　　3.難以戒除的酗酒和毒癮；
　　4.心、肺、腦等重要臟器的嚴(yán)重器質(zhì)性病變；
　　5.艾滋病病毒感染者；
　　6.有難以控制的心理變態(tài)和精神病。
　　但是對于這些絕對禁忌癥也是有選擇的，如果肝功能衰竭與感染并存，而肝功能衰竭馬上就要危及病人生命時，感染就變成了相對禁忌癥。患者在一定的臨床狀況下肝移植可能會產(chǎn)生比較高的并發(fā)癥和死亡率，但是也可能取得滿意生存率的情況是肝移植的相對禁忌癥。
相對禁忌癥較少，包括：
　　1.受體年齡過大，過去不能大于65歲，現(xiàn)在可延長至70歲；
　　2.門靜脈有栓塞，現(xiàn)在很多癌栓可以取出，病人可獲得長期生存率；
　　3.即往有精神病史。
　　【肝移植手術(shù)時機(jī)】
　　1983年美國國家健康研究所首次對肝移植手術(shù)時機(jī)的選擇作了原則性的概述，即肝移植術(shù)應(yīng)該在疾病有足夠的發(fā)展病程，以使患者有充分的機(jī)會通過其它方法穩(wěn)定或恢復(fù)病情，但又要使手術(shù)能成功實施的階段進(jìn)行。對于肝病患者不能隨意決定實施肝移植手術(shù)，要有選擇性，但是也不能延誤了實施手術(shù)的時機(jī)，因此應(yīng)在病人發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥之前，即病人處于“住院依賴期”而非“監(jiān)護(hù)依賴期”時實施肝移植手術(shù)。因此肝移植受體理想手術(shù)時機(jī)的選擇是非常重要的。
　　在國外肝移植手術(shù)時機(jī)的選擇通常較早。而在國內(nèi)，病人往往在病情很重的情況下才接受肝移植手術(shù)，而在病變晚期接受肝移植手術(shù)會出現(xiàn)難以接受的圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高死亡率，影響肝移植的療效。因此越早選擇肝移植手術(shù)效果越好。當(dāng)慢性肝病病人出現(xiàn)間斷的肝功能失代償時，往往就意味著病人的生存時間比較短了，一般不會超過6-12個月。但是由于供體的短缺和越來越多的患者在等待肝移植，同時由于病人對肝移植的認(rèn)識不足和經(jīng)濟(jì)條件的限制，病人往往沒有認(rèn)識到在肝功能間斷失代償期選擇肝移植的重要性。事實上在病情進(jìn)展期或病情不太嚴(yán)重的情況下實施肝移植手術(shù)可以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率，提高長期生存率，而且可以顯著減少治療費用。但是這些病人即使近期不實施肝移植手術(shù)也可以有很好的生活質(zhì)量，因此他們不得不反復(fù)考慮所面臨的手術(shù)風(fēng)險和昂貴的手術(shù)費用。然而一旦患者病情出現(xiàn)惡化，發(fā)展到終末期階段，必須依靠監(jiān)護(hù)手段來維持生命的情況下，肝移植手術(shù)風(fēng)險往往明顯提高、術(shù)后長期存活率低、費用明顯增加、住院時間延長。

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