應重視類風濕關節炎

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　　RA是一種常見的慢性、高致殘性自身免疫病。盡管近些年對本病的研究不斷深入，但由于各地區學科發展不均衡，對疾病認知存在差異，誤診誤治現象仍然存在，因此應重視對其流行病學、致殘率及伴發病等方面的探討，從而引起各級醫務人員和全社會的關注。

　　1 RA流行病學現狀

　　RA發病呈全球性分布，不同國家和地區患病率不同，為0.18%——1.07%，發病具有一定種族差異，印第安人高于白種人，白種人又高于亞洲黃種人，而北美及歐洲北部地區患病率高于南部，顯示了地理環境和種族遺傳與發病的相關性。據近10年來國外資料顯示，歐美等發達國家RA患病率呈上升趨勢，約0.5%——1.0%，高于我國，而其他發展中國家尚缺乏可靠的流行病學資料。

　　值得重視的是，自2009年10月ACR/EULAR頒布RA新的分類標準之后，因其敏感性和檢出率較1987年ACR分類標準提高，RA患病率亦可能隨之變化，這將影響以往人們所享用的流行病學數據，因此，掌握新分類標準應用后RA流行病學狀況至關重要。在我國，繼20世紀80年代由張乃崢教授與國際抗風濕聯盟（ILAR）合作對我國RA流行病學調查之后，上海、東北、廣東、山西、山東等地先后進行了規模不等的區域性流行病學調查。Zeng等問對1980-2006年我國各地區的流行病學調査進行檢索分析，結果顯示中國大陸RA患病率為0.2%——0.37%，與大部分亞洲國家及南美患病率相似，但明顯低于白種人，且患者中女性多于男性。最近一項北京地區大規模流行病學調查顯示校正后RA患病率為0.28%，女性是男性患者的6倍，這也表明近30年來中國RA患病率變化不大。

　　然而，在實施新的分類標準之后，我國同樣缺乏新標準指導下的RA流行病學資料，僅有一項河南省漯河地區針對中老年人群所進行的流行病學調查是基于此標準，數據顯示該地區的患病率為7.1%，顯著高于以往資料，其中也與被調查人群為高發年齡段有關，但RA新舊分類標準是否會影響流行病學結果也是值得探討的。我國地域遼闊，民族眾多，生活習慣與環境不同，故應盡早在多地區進行流行病學調查，獲得可信資料，從而為相關部門制定衛生規劃和RA防治策略提供依據。

　　2 RA伴發疾病不容忽視

　　RA是一種長病程甚至是終身性疾病，隨著增齡及病程延伸，與其伴發疾病的問題也日漸凸顯，這些伴發疾病一部分與RA本身有一定關聯，另一部分可能與藥物、生活方式、環境等諸多因素有關。無論其確切發病機制如何，伴發病確實增加了RA臨床復雜性及治療難度，影響其預后及轉歸，甚至會“角色換位”，成為主要的臨床問題。因而，在RA的診治過程中，應始終警惕、重視其伴發疾病，適時篩查，并積極妥善處理，必要時多學科協作診治。

　　2.1心血管疾病：

　　近年來，RA所伴發的血管疾病受到關注，越來越多的證據表明RA所伴發的心血管疾病是RA患者死亡的主要原因。為此，2013年EULAR已明確提出并強調重視RA患者心血管事件的發病風險。缺血性心血管疾病最為常見并受到重視。一項基于人口隊列研究顯示RA患者發生院內心肌梗死的風險是非RA患者的3.17倍，發生無癥狀性心肌梗死的風險是非RA患者的近6倍，由此導致的猝死發生率隨之增加。我國進行的多中心RA與冠心病危險因素調查也顯示，RA患者合并冠心病的發生率為3.5%，顯著高于普通人群。研究證實動脈粥樣硬化斑塊和RA滑膜炎在炎癥和免疫機制方面顯著相似，一方面hs-CRP是心血管事件發生的獨立危險因素，另一方面IL-6、TNF-a、血管細胞間黏附分子（VCAM）-l等多種致炎因子都與動脈粥樣硬化的發生發展過程相關，且炎癥反應可以使穩定斑塊變為不穩定斑塊，這些都增加了RA患者缺血性心血管事件或充血性力衰竭的發生率，而抗CCP抗體、RF陽性及RA血管炎表現突出者也是心血管事件發生率增高的危險預測因素。

　　一些傳統的冠心病危險因素如高血壓、血脂異常、糖尿病等，在RA患者中也應引起足夠重視。RA患者高血壓發生率約52%——73%，高于普通人群，某些炎性細胞因子如IL-17在血管緊張素Ⅱ誘導的高血壓的發生發展中起重要作用，并且NSAIDs、糖皮質激素、來氟米特的應用，以及因關節疼痛而引起的情緒緊張、運動減少等共同成為升血壓的因素；RA發生脂代謝異常大約在51%——68%左右，主要表現為TC、TG、載脂蛋白B等水平升高，HDL-C降低，這些加劇了動脈硬化發生；而RA患者存在與炎癥水平相應的高胰島素血癥和胰島素抵抗，加之長期應用糖皮質激素、體力活動減低等都增加了罹患糖尿病風險，進而成為心血管事件的危險因素。總之，有效控制疾病活動，減輕機體的炎癥狀況，進行生活方式指導（如低鹽、低脂、低熱量飲食，控制體質量）等，對于降低RA患者心血管病風險有重要意義。此外，羥氯喹在RA治療中能夠改善血脂和降低疾病活動度，成為RA合并心血管事件的保護性因素，因此，具有高危因素的RA患者是否在治療方案中選擇聯合羥氯喹也是值得深入觀察的。

　　2.2腫瘤：

　　惡性腫瘤是RA病死率增高的第2位原因，其中霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤明顯增加，亦有發展為白血病及多發性骨髓瘤的可能；其次為實體瘤如肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌；而吸煙可增加男性患肺癌的危險性。BSRBR研究評估了英國RA患者罹患腫瘤的風險，發現RA患者腫瘤總體標準化發生率（SIR）為1.28，高于普通人群。另一項薟萃分析顯示，在美國、澳大利亞、新西蘭等國，其伴發惡性腫瘤的總體風險增加5%（SIR:1.05）。此外，RA疾病活動程度也與發生淋巴瘤的風險密切相關，提示與RA相關的免疫功能改變提高了發生淋巴瘤的危險性。關注伴發腫瘤風險有利于在RA治療中合理選擇免疫抑制劑、生物制劑，從而在規避風險、改善RA的預后及轉歸、降低其病死率等方面起積極作用。然而，遺憾的是到目前為止，我國尚缺乏RA伴發惡性腫瘤的流行病學數據。

　　2.3感染：

　　RA患者由于自身免疫機能的紊亂、慢性消耗、免疫抑制和糖皮質激素的持續應用，特別是生物制劑的應用，伴發感染的概率增加，給臨床治療增加了復雜性。據報道，我國RA患者伴發醫院感染的平均感染率為30.98%，主要為泌尿系統和下呼吸道感染，其中多部位感染、重疊感染發生率為10.70%。我國是結核感染大國，特別是生制劑應用以來，結核感染率呈上升趨勢，但我國RA伴發結核感染的可靠資料不多。有研究認為盡管抗TNF-a治療特別是英夫利西單抗所導致的結核感染率增加，但實際上由化學藥物、糖皮質激素等治療方案引發的活動性結核發生率也一樣升高。另外，某些病毒感染如帶狀皰疹病毒、肝炎病毒等，在長期應用免疫抑制劑或生物制劑的RA患者中發生率也有所升高。我國是“乙型肝炎”“丙型肝炎”病毒感染率高的國家之一，病毒復制活躍期相關的關節癥狀有時與RA病情活動頗為相似，易造成混淆，且由于肝功能損害給RA持續治療也帶來困難，而現階段國內也缺少RA伴發“乙型肝炎”“丙型肝炎”治療及隨訪的相關數據。

　　2.4骨質疏松與骨折：

　　骨質疏松是RA的基本病理及影像學改變之一，包括局部性和全身性。一項基于RA患者注冊登記研究顯示，在20——70歲的女性患者中，骨礦物質密度均明顯下降，其骨質疏松的患病率是健康人群的2倍。嚴重的骨質疏松增加了RA患者骨折及死亡的風險。我國進行的RA合并骨折的多中心研究發現，病程長、畸形關節數多、男性、有RA家族史等因素者，其骨折發生率為8%，以踩、股骨、脊椎等為骨折多發部位。RA所伴發骨質疏松的原因是多方面的，炎癥活動被認為是骨量丟失的重要因素，多種促炎性細胞因子（如IL-l、TNF-a、IL-6等）可使破骨細胞分化及活性增強，導致骨量丟失增加；應用糖皮質激素促使成骨細胞分化減少、破骨細胞生成增加、以及通過抑制腸道及腎小管對鈣的吸收等多方面作用致骨質疏松。此外RA患者運動減少、增齡、絕經期及低BMI均參與骨質疏松的發生。因此，應及時進行雙能X線檢測骨密度并評估風險適時監測骨源性堿性磷酸酶水平，及早發現RA患者骨丟失及骨折風險，并積極妥善治療。

　　2.5其他：

　　還有一些伴發疾病如胃十二指腸潰瘍、貧血也較常見，除RA炎癥過程參與其發生發展外，也與RA治療藥物尤其是NSAIDs應用有關，國內外有較多數據證實環氧化酶（COX）-2抑制劑和胃黏膜保護劑能夠有效地預防消化性潰瘍的發生。此外，RA患者伴發抑郁癥、牙周病的發病率增加，近些年來也逐漸引起人們關注，它們發生發展往往與RA疾病嚴重程度密切相關，因此也要根據伴發病情況進行適當的個體化治療和早期防治。

　　3 RA的高致殘率及疾病負擔應引起高度重視

　　RA是一種進行性發展的疾病，其關節滑膜由患病早期的炎癥，逐漸增殖增厚，血管翳形成，直至關節軟骨、骨質及關節周圍結構破壞而致殘，嚴重者還伴有關節外臟器受累或前述伴發疾病，導致不良預后。現有的DMARDs藥物只有在發病早期炎癥階段顯示療效，而一旦滑膜炎進入慢性增殖期，則療效大為遜色。正因如此，臨床上許多患者因早期“失治”而致殘。2006年第2次全國殘疾人抽樣調查結果顯示，RA是目前我國關節病所致肢體殘疾的第1位原因。尤其應注意的是，RA的高發年齡在中年，正值事業高峰期，是社會勞動主體人群，一旦“失治”致殘，不僅使個人喪失勞動能力、生活質量下降、期望壽命降低，還給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔，其危害性遠大于致死性疾病和其他老年病。我國一項21個中心調查統計顯示RA患者因疾病導致工作能力障礙的占35.2%，部分患者因此病退或更換工作，且體力勞動者、低學歷者更為突出。

　　RA高致殘性除了疾病本身特點所致以外，人們對本病的低認知度也間接推高了致殘率。現階段，我國大部分人群存在對RA認知度較低，一方面表現為患者對本病的特點及早期正確治療的重要性認識不足，多有輕視、觀望、拖延等不良心態，常寄希望于止痛藥物、祖傳秘方、中醫中藥、針灸理療，甚至抗生素等，致使錯失早期治療良機；另一方面表現為風濕專科建設缺位，中小城鎮及其以下的基層農村大多未設風濕科，而這些地方生活著我國的大部分人口及大量RA患者，非專科醫師對疾病正確治療方法疏于了解，致使患者就醫困難，在一定程度上造成了RA的“失治”，降低其生活質量，增加生活負擔。

　　導致RA