肝性腦病是急性或慢性肝病患者中樞神經系統功能障礙所引起的可逆的、代謝性疾病。肝性腦病是各種急、慢性肝病患者的嚴重并發癥，尤其是肝硬化失代償期患者和肝功能衰竭患者。肝性腦病導致的意識改變不僅嚴重影響患者的生活質量，而且是導致肝病患者死亡的主要原因之一。只有早期診斷、及時治療才能避免病情惡化。

　　臨床上肝性腦病包括輕微型肝性腦病（minimal hepatic encephalopathy，MHE）和顯性肝性腦病，MHE是肝性腦病的初級階段。MHE缺乏臨床/神經學方面的癥狀，只能通過神經心理學方法檢測一些認知方面的缺陷以進行診斷。而顯性肝性腦病具有明顯的神經精神改變所產生的臨床表現，診斷的重點是腦病的分級及與非肝性腦病所致的意識改變相鑒別。

　　一、診斷

　　1.MHE：MHE是指肝硬化患者無明顯的臨床癥狀，但卻有認知功能或神經心理學的異常。MHE患者的工作能力、安全駕駛能力以及與健康相關的生活質量均有明顯下降，有研究結果顯示：一旦被確診為MHE，大于50%的患者在30個月內會發展成為顯性肝性腦病。一項來自美國社會關于肝臟疾病的研究結果表明，大部分的醫師認為MHE是一個非常重要的臨床問題，但僅有一半左右的醫師為患者進行過MHE的檢測。迄今為止，應對什么樣的患者行MHE檢測仍沒有統一標準，因此，建立MHE的診斷流程非常必要。

　　2.低級別顯性肝性腦病：West-Haven標準是廣泛被應用的顯性肝性腦病的診斷方法，它將肝性腦病分為O-IV級，低級別肝性腦病主要包括I和II級肝性腦病。在診斷低級別肝性腦病（HE）時，由于受不同觀察者之間的個體差異及主觀性影響，West-Haven標準在臨床應用實踐中的可重復性不理想。為了簡化肝性腦病的診斷并檢測出亞臨床狀態的改變，許多神經心理學方法已被應用。這些方法的優點在于它們具有良好的可靠性，且能夠更好地對低級別肝性腦病進行分級。此外，這些方法不僅用于低級別顯性肝性腦病的診斷，而且對于MHE的診斷及檢測也有重要作用。

　　有研究結果顯示：肝性腦病患者在注意力集中及分類方面的缺陷較明顯，肝性腦病心理學評分（psychometric hepatic encephalopathy score，PHES）和控制抑制試驗（inhibitory control test，ICT）診斷低級別肝性腦病的敏感度及特異度較高，而可重復性成套神經心理狀態測驗和臨界閃爍頻率的特異度較差。因此，對于低級別肝性腦病患者可應用PHES或ICT進行神經心理學檢查以便對其進行分級。

　　3.顯性肝性腦�。�顯性肝性腦病是指患者具有明顯的神經精神的異常及行為的改變。顯性肝性腦病的診斷主要是基于患者有臨床上可檢查出的神經學癥狀，主要包括兩方面的癥狀：異常的精神狀態（主要通過West-Haven標準定義）和異常的神經運動功能（包括反射亢進、肌張力增強、肌陣攣及撲翼樣震顫）。

　　West-Haven標準（表1）是臨床上常用的顯性肝性腦病的分級標準。

　　顯性肝性腦病又可分為發作性和持續性肝性腦病，發作性肝性腦病是在肝硬化的基礎上突然出現的神經精神癥狀，易與神經學方面的疾病混淆，因此，發作性肝性腦病應有一個診斷流程，從而排除神經學方面的疾病，尋找疾病誘發因素，評估引起肝性腦病的肝硬化的相關情況（圖2）。持續性肝性腦病是在肝硬化基礎上出現的持續的神經精神異常，包括認知能力下降以及非器質性神經功能異常，診斷較為容易。

　　二、與非肝性腦病的鑒別

　　顯性肝性腦病由于其明顯的神經精神癥狀，易與精神病、代謝性腦病、顱腦病變及中毒性腦病所出現的意識改變相混淆，臨床上要特別注意鑒別。

　　1.精神�。�發病人群常為青年或成年早期，病程較長，常反復發作，發病前患者常有前驅癥狀，可持續數天、數月或數年，發病時患者一般無意識障礙，可通過神經心理學檢查、神經體格檢查及必要時的實驗室檢查明確診斷。

　　2.代謝性腦�。�（1）糖尿病酮癥酸中毒：有糖尿病基礎疾�。徽T發因素：胰島素使用不當、急性感染、胃腸疾病等，表現為糖尿病癥狀加重（多尿、煩渴多飲及乏力加重），惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡、昏迷等；輔助檢查：血酮>3 mmol/L，尿酮陽性或強陽性（>2+），血糖> 11 mmol/L、血HC03-<15 mmol/L，pH<7.3。（2）低血糖癥：患者有引起低血糖的基礎疾病，如糖尿病、胰島細胞瘤等；癥狀主要包括交感神經興奮癥狀（心悸、焦慮、出汗、饑餓感）和中樞神經癥狀（神志改變、認知障礙或昏迷）；血糖< 2.8 mmol/L。用葡萄糖治療后癥狀可逐漸緩解。（3）尿毒癥昏迷：患者有急、慢性腎臟基礎疾病，臨床癥狀無特異性，可表現為：頭暈、記憶力減退、注意力難以集中，意識障礙、撲翼樣震顫、昏迷、局灶性或全面性癲癇發作常見，伴全身各個系統的疾病，如貧血（正細胞正色素性貧血）、高血壓，酸中毒明顯。有氮質血癥的證據，內生肌酐清除率降低（< 10 ml/min），血清肌酐> 707 umol/L；腦電圖顯示：低頻成分明顯增加，可呈彌漫性慢波、三相波、陣發性棘波或尖波；血液透析治療可改善患者癥狀及預后。

　　3.顱腦病變：（1）顱內出血：有高血壓病史，主要有顱內壓升高癥狀（頭痛、嘔吐進行性加重）和局灶性體征（偏癱、失語、腦神經麻痹），頭顱CT可見高密度區。而肝性腦病有引起肝性腦病的基礎疾病，頭顱CT顯示腦萎縮或腦水腫征象。（2）顱內腫瘤：發病人群為20——50歲，癥狀主要為顱內壓升高表現（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）、局灶性癥狀和體征（癲癇、疼痛、肌肉抽搐；或偏癱、感覺障礙等）。頭顱CT或MRI可發現顱內占位性病變。

　　4.中毒性腦病：酒精及藥物中毒或重金屬感染：發病前有長期或短期大量接觸乙醇、藥物、毒物或重金屬的病史，可表現為頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐、意識障礙、昏迷等，可伴有全身多個器官中毒的癥狀，腦電圖常顯示彌漫性病變：α波減少，代之以θ波或δ波等慢波。頭顱CT顯示其以腦水腫為主，部分可表現為蛛網膜下腔或腦內出血等。

　　總之，肝性腦病是一種多因素的神經精神學疾病，肝硬化患者一旦出現肝性腦病就提示死亡風險增加，預后較差，因此，肝性腦病早就被納入評價肝臟功能嚴重程度的Child-Pugh分級中。MHE因為缺乏明顯的神經學癥狀而僅有認知功能的不足，常需通過神經心理學檢測確診，因此，有駕車意外、記憶力下降的肝病患者應進行神經心理學檢查及必要的治療，預防其向顯性肝性腦病進展。無論是MHE還是顯性肝性腦病，均需早期診斷、及時治療、定期隨訪，從而提高患者生活質量，改善預后。

　　資料來源：中華肝臟病雜志2014年2月第22卷第2期

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