肝性腦病的診斷與鑒別診斷

　　肝性腦病是急性或慢性肝病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所引起的可逆的、代謝性疾病。肝性腦病是各種急、慢性肝病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是肝硬化失代償期患者和肝功能衰竭患者。肝性腦病導(dǎo)致的意識(shí)改變不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且是導(dǎo)致肝病患者死亡的主要原因之一。只有早期診斷、及時(shí)治療才能避免病情惡化。

　　臨床上肝性腦病包括輕微型肝性腦病（minimal hepatic encephalopathy，MHE）和顯性肝性腦病，MHE是肝性腦病的初級(jí)階段。MHE缺乏臨床/神經(jīng)學(xué)方面的癥狀，只能通過神經(jīng)心理學(xué)方法檢測(cè)一些認(rèn)知方面的缺陷以進(jìn)行診斷。而顯性肝性腦病具有明顯的神經(jīng)精神改變所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)，診斷的重點(diǎn)是腦病的分級(jí)及與非肝性腦病所致的意識(shí)改變相鑒別。

　　一、診斷

　　1.MHE：MHE是指肝硬化患者無明顯的臨床癥狀，但卻有認(rèn)知功能或神經(jīng)心理學(xué)的異常。MHE患者的工作能力、安全駕駛能力以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量均有明顯下降，有研究結(jié)果顯示：一旦被確診為MHE，大于50%的患者在30個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)展成為顯性肝性腦病。一項(xiàng)來自美國(guó)社會(huì)關(guān)于肝臟疾病的研究結(jié)果表明，大部分的醫(yī)師認(rèn)為MHE是一個(gè)非常重要的臨床問題，但僅有一半左右的醫(yī)師為患者進(jìn)行過MHE的檢測(cè)。迄今為止，應(yīng)對(duì)什么樣的患者行MHE檢測(cè)仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，建立MHE的診斷流程非常必要。

　　2.低級(jí)別顯性肝性腦病：West-Haven標(biāo)準(zhǔn)是廣泛被應(yīng)用的顯性肝性腦病的診斷方法，它將肝性腦病分為O-IV級(jí)，低級(jí)別肝性腦病主要包括I和II級(jí)肝性腦病。在診斷低級(jí)別肝性腦病（HE）時(shí)，由于受不同觀察者之間的個(gè)體差異及主觀性影響，West-Haven標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用實(shí)踐中的可重復(fù)性不理想。為了簡(jiǎn)化肝性腦病的診斷并檢測(cè)出亞臨床狀態(tài)的改變，許多神經(jīng)心理學(xué)方法已被應(yīng)用。這些方法的優(yōu)點(diǎn)在于它們具有良好的可靠性，且能夠更好地對(duì)低級(jí)別肝性腦病進(jìn)行分級(jí)。此外，這些方法不僅用于低級(jí)別顯性肝性腦病的診斷，而且對(duì)于MHE的診斷及檢測(cè)也有重要作用。

　　有研究結(jié)果顯示：肝性腦病患者在注意力集中及分類方面的缺陷較明顯，肝性腦病心理學(xué)評(píng)分（psychometric hepatic encephalopathy score，PHES）和控制抑制試驗(yàn)（inhibitory control test，ICT）診斷低級(jí)別肝性腦病的敏感度及特異度較高，而可重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)和臨界閃爍頻率的特異度較差。因此，對(duì)于低級(jí)別肝性腦病患者可應(yīng)用PHES或ICT進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)檢查以便對(duì)其進(jìn)行分級(jí)。

　　3.顯性肝性腦病：顯性肝性腦病是指患者具有明顯的神經(jīng)精神的異常及行為的改變。顯性肝性腦病的診斷主要是基于患者有臨床上可檢查出的神經(jīng)學(xué)癥狀，主要包括兩方面的癥狀：異常的精神狀態(tài)（主要通過West-Haven標(biāo)準(zhǔn)定義）和異常的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能（包括反射亢進(jìn)、肌張力增強(qiáng)、肌陣攣及撲翼樣震顫）。

　　West-Haven標(biāo)準(zhǔn)（表1）是臨床上常用的顯性肝性腦病的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

　　顯性肝性腦病又可分為發(fā)作性和持續(xù)性肝性腦病，發(fā)作性肝性腦病是在肝硬化的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，易與神經(jīng)學(xué)方面的疾病混淆，因此，發(fā)作性肝性腦病應(yīng)有一個(gè)診斷流程，從而排除神經(jīng)學(xué)方面的疾病，尋找疾病誘發(fā)因素，評(píng)估引起肝性腦病的肝硬化的相關(guān)情況（圖2）。持續(xù)性肝性腦病是在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的持續(xù)的神經(jīng)精神異常，包括認(rèn)知能力下降以及非器質(zhì)性神經(jīng)功能異常，診斷較為容易。

　　二、與非肝性腦病的鑒別

　　顯性肝性腦病由于其明顯的神經(jīng)精神癥狀，易與精神病、代謝性腦病、顱腦病變及中毒性腦病所出現(xiàn)的意識(shí)改變相混淆，臨床上要特別注意鑒別。

　　1.精神病：發(fā)病人群常為青年或成年早期，病程較長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，發(fā)病前患者常有前驅(qū)癥狀，可持續(xù)數(shù)天、數(shù)月或數(shù)年，發(fā)病時(shí)患者一般無意識(shí)障礙，可通過神經(jīng)心理學(xué)檢查、神經(jīng)體格檢查及必要時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。

　　2.代謝性腦病：（1）糖尿病酮癥酸中毒：有糖尿病基礎(chǔ)疾病；誘發(fā)因素：胰島素使用不當(dāng)、急性感染、胃腸疾病等，表現(xiàn)為糖尿病癥狀加重（多尿、煩渴多飲及乏力加重），惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡、昏迷等；輔助檢查：血酮>3 mmol/L，尿酮陽性或強(qiáng)陽性（>2+），血糖> 11 mmol/L、血HC03-<15 mmol/L，pH<7.3。（2）低血糖癥：患者有引起低血糖的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、胰島細(xì)胞瘤等；癥狀主要包括交感神經(jīng)興奮癥狀（心悸、焦慮、出汗、饑餓感）和中樞神經(jīng)癥狀（神志改變、認(rèn)知障礙或昏迷）；血糖< 2.8 mmol/L。用葡萄糖治療后癥狀可逐漸緩解。（3）尿毒癥昏迷：患者有急、慢性腎臟基礎(chǔ)疾病，臨床癥狀無特異性，可表現(xiàn)為：頭暈、記憶力減退、注意力難以集中，意識(shí)障礙、撲翼樣震顫、昏迷、局灶性或全面性癲癇發(fā)作常見，伴全身各個(gè)系統(tǒng)的疾病，如貧血（正細(xì)胞正色素性貧血）、高血壓，酸中毒明顯。有氮質(zhì)血癥的證據(jù)，內(nèi)生肌酐清除率降低（< 10 ml/min），血清肌酐> 707 umol/L；腦電圖顯示：低頻成分明顯增加，可呈彌漫性慢波、三相波、陣發(fā)性棘波或尖波；血液透析治療可改善患者癥狀及預(yù)后。

　　3.顱腦病變：（1）顱內(nèi)出血：有高血壓病史，主要有顱內(nèi)壓升高癥狀（頭痛、嘔吐進(jìn)行性加重）和局灶性體征（偏癱、失語、腦神經(jīng)麻痹），頭顱CT可見高密度區(qū)。而肝性腦病有引起肝性腦病的基礎(chǔ)疾病，頭顱CT顯示腦萎縮或腦水腫征象。（2）顱內(nèi)腫瘤：發(fā)病人群為20——50歲，癥狀主要為顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）、局灶性癥狀和體征（癲癇、疼痛、肌肉抽搐；或偏癱、感覺障礙等）。頭顱CT或MRI可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變。

　　4.中毒性腦病：酒精及藥物中毒或重金屬感染：發(fā)病前有長(zhǎng)期或短期大量接觸乙醇、藥物、毒物或重金屬的病史，可表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、昏迷等，可伴有全身多個(gè)器官中毒的癥狀，腦電圖常顯示彌漫性病變：α波減少，代之以θ波或δ波等慢波。頭顱CT顯示其以腦水腫為主，部分可表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔或腦內(nèi)出血等。

　　總之，肝性腦病是一種多因素的神經(jīng)精神學(xué)疾病，肝硬化患者一旦出現(xiàn)肝性腦病就提示死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)后較差，因此，肝性腦病早就被納入評(píng)價(jià)肝臟功能嚴(yán)重程度的Child-Pugh分級(jí)中。MHE因?yàn)槿狈γ黠@的神經(jīng)學(xué)癥狀而僅有認(rèn)知功能的不足，常需通過神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)確診，因此，有駕車意外、記憶力下降的肝病患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)檢查及必要的治療，預(yù)防其向顯性肝性腦病進(jìn)展。無論是MHE還是顯性肝性腦病，均需早期診斷、及時(shí)治療、定期隨訪，從而提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

　　資料來源：中華肝臟病雜志2014年2月第22卷第2期

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