美國一項研究表明，現有證據不支持使用超聲進行兒童脂肪肝診斷和分級。雖然磁共振成像（MRI）檢查很有前景，但尚無充足數據作出其在評估兒童肝脂肪變性方面的基于證據的推薦。論文發表于《臨床胃腸病學和肝病學》雜志5月刊。

　　研究簡介

　　該系統綜述以“肝脂肪影像學”為關鍵詞，納入PubMed數據庫1982年1月1日至2012年12月31日所收錄的原創研究文章，納入文章為英文發表且研究對象為0至18歲兒童。全部研究均對肝脂肪變性進行影像學檢測，并以定量檢測結果作為參照標準。

　　結果為，研究者對包含610名兒童的9項研究進行了分析，其中4項研究評估超聲，另5項研究評估MRI。超聲診斷脂肪肝的陽性預測值為47%～62%。超聲脂肪變性評分與肝脂肪變性參照標準間無一致性。由MRI或波譜法測量的肝脂肪含量因方法學不同而有差異。MRI肝脂肪測量結果與組織學分析結果相關，但受樣本量所限無法評估其診斷準確性。

　　專家點評

　　兒童脂肪肝無創診斷研究亟待加強

　　基于肝活檢的研究顯示，兒童肝臟脂肪變性的患病率為9.6%。隨著肥胖兒童數量的快速增加，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成為發達國家兒童和青少年最主要的慢性肝病。兒童NAFLD亦包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關肝纖維化和肝硬化，但其肝病進展更快、預后更差。兒童肝臟脂肪變性還可見于肝豆狀核變性、囊性纖維化、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、蛋白質營養不良等其他疾病。

　　與成人相似，兒童NAFLD常與肥胖、胰島素抵抗、糖尿病等并存。但是兒童NAFLD的臨床病理特征和發病機制與成人間存在差異，因而其診斷和治療上也有不同。例如，兒童NAFLD的門管區炎癥和纖維化更多見，成人常用的NAFLD活動度評分（NAS）并不能很好地反映兒童NAFLD程度。

　　B超檢查簡便、價廉、無創。在成人中，以肝活檢為金標準，B超診斷脂肪肝的敏感度為60%~96%、特異度為84%~100%。肝臟脂肪變性超過30%時，B超診斷的敏感度和特異度也相應增高。因此，目前B超已成為診斷和檢測脂肪肝的首選方法。但是，在該研究中，美國學者阿瓦伊（Awai）等在分析既往文獻后指出，以肝活檢或MRI（或波譜）為參照標準，B超對兒童肝臟脂肪變性的陽性預測值僅為47%～62%，因此不推薦其作為兒童脂肪肝的診斷方法；B超的肝脂肪變性評分與肝組織學的脂肪變性程度也缺乏相關性，因此也不推薦其用于兒童脂肪肝分級和隨訪。

　　陽性預測值是指診斷陽性結果中真患病的比例，陽性預測值較低，提示臨床上不能依靠B超來肯定兒童脂肪肝的診斷。該研究結論為兒童脂肪肝的診斷提供了新的循證醫學證據，可能會改變臨床醫生的診斷策略。但是，我們知道，評價一項診斷方法“準確性”高低的指標除陽性和陰性預測值外，還有靈敏度和特異度、受試者工作特征曲線（ROC）等。靈敏度和特異度是診斷方法本身的特性，而“預測值”則隨著所研究人群患病率的不同而變化。事實上，該研究所分析的一項樣本量最大的（n=208）的文獻報告：以肝活檢證實的NAFLD兒童為前瞻性研究對象，用“超聲脂肪變性評分”≥2為閾值，B超診斷中重度肝臟脂肪變性的敏感度為79.7%、特異度為86.2%、ROC曲線下面積為0.87。該結果肯定了B超在兒童脂肪肝診斷中的價值。

　　無疑，目前B超診斷兒童脂肪肝存在爭議，這與評估兒童脂肪肝影像學診斷“準確性”的研究較少、樣本量較小有關。本研究中所分析的B超相關文獻4篇，其中以肝活檢為參照標準的僅2篇。此外，亟需進一步開發研究其他無創性評估肝臟脂肪變性的影像學檢查方法。本研究顯示，MRI及波譜技術可能是診斷兒童脂肪肝的更好方法，但目前缺乏充足的臨床數據支持。MRI的昂貴價格也限制了其廣泛應用。

　　值得一提的是，瞬時彈性超聲最初用于評估肝纖維化程度，最近又增加了受控衰減參數（CAP）來定量檢測肝臟脂肪變性程度。多中心肝活檢對照研究顯示，CAP是定量檢測肝臟脂肪變性的較好方法。該技術無創、簡便、價格合理，但其在兒童肝臟脂肪變性中的診斷價值還有待進一步臨床研究。

　　來源：中國醫學論壇報

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