35例經皮肝穿刺患者的臨床分析及護理研究

    經皮肝穿刺作為一種微創診療方法，對肝病的診斷、病理和發展機制的研究以及評價、預后提供了確切的標本和豐富的資料。尤其對于不明原因的肝臟疾病的病理改變和血DNA檢查呈陰性的患者來說，這種診療方法為其早診斷、早治療提供了依據，也為肝病研究開辟了一條新的途徑。現將我院從2010年1月～2010年12月收治的35例肝臟疾病行肝穿刺患者的臨床資料及護理結果報道如下：

    1 臨床資料
    1.1 一般資料 本組共35例患者，其中，男性為20例，女性為15例。年齡在20～72歲，平均年齡為43歲，住院時間平均為30天。這35例患者中，乙肝病毒感染者為18例，丙肝病毒感染者為4例，脂肪肝患者為2例，自體免疫性肝炎患者為5例，肝硬化2例乙肝病毒攜帶者1例，急性無黃疸型肝炎3例。
    1.2 方法 肝穿刺前做常規檢查，檢查項目包括肝功能、血常規、血型、血小板計數、凝血時間以及活動度的檢查等；B超定位，一般選擇在右側腋前線第8、9肋間；常規消毒，鋪洞巾，利多卡因麻醉，選擇好合適的肝穿刺針，讓患者在平靜呼吸的狀態下屏氣不動，迅速將針刺入肝內，采集肝臟活體組織后迅速拔出，將采集的活體組織放置在95%乙醇或10%甲醛中固定，并且給患者注射2ml立止血，以防肝臟局部出血。將傷口局部以無菌紗布覆蓋，膠帶固定，上層用自制紗袋按壓5～10分鐘，再用膠帶固定沙袋，囑患者絕對臥床24小時，扎緊腹帶，將標本送病理科進行檢查。

    2 結果
    35例肝穿刺患者均一次穿刺成功，根據病理檢查的結果，在進行了積極的治療后，有34例患者病情好轉，1例患者治愈，1例患者明確診斷；其中，肝硬化患者為11例，脂肪肝患者為11例，HBSAG患者為6例，HBCAG患者為6例，肝血吸蟲患者為2例，炎癥性患者為27例，0期患者為1例，1期患者為7例，2期患者為13例，3期患者為6例。自體免疫性肝炎患者為4例，其中：3期患者為1例，5期患者為3例。纖維化患者為27例，其中：0期患者為3例，1期患者為6例，2期患者為11例，3期患者為4例，4期患者為3例。

    3 護理
    3.1 嚴格遵守無菌操作原則，肝穿刺局部皮膚的消毒范圍可適當擴大一些，一般為8*8cm。消毒方式為由中心向四周旋轉，最好重復進行2次。
    3.2 心理護理 在肝穿刺前做好患者和患者家屬的溝通，說明做肝穿刺的目的、經過、臨床意義和注意事項，指導患者在用超聲波定穿刺點時，練習深吸氣、后呼氣及屏氣動作，使患者了解其在穿刺中的重要性。講明術后使用沙袋和腰帶固定可能會出現的不適，解除患者的緊張情緒和恐懼心理，使患者和家屬主動配合檢查和治療。只有當患者有了充分的思想準備，對醫生有信任感時，才能增加醫生手術的信心。
    3.3術后護理：
    3.3.1 術后囑患者絕對臥床24小時，使用心電監護，15～30分內要及時觀察患者的生命體征，連續觀察4個小時。
如患者出現脈搏細速、血壓下降、煩躁、面色蒼白、出冷汗等內出血征象時，要匯報醫生及時處理。
    3.3.2 術后囑患者進食高熱量、高維生素以及易消化的食物。
    3.3.3 術后觀察患者局部皮膚穿刺處有無滲血、滲液和紅腫和疼痛。如有，要排查原因，一般性的組織創傷性疼痛可根據醫囑給予止痛劑，若發現患者有氣胸或膽汁性腹膜炎，應及時予以處理。

    4 并發癥的護理
    常見的并發癥有：肝區疼痛、腹腔出血、膽汁性腹膜炎、誤穿其他臟器等。
    4.1 肝區疼痛的護理 肝穿刺后，肝區疼痛是最常見的并發癥，疼痛點多為穿刺部位，亦可放射到右肩背部、右上腹。疼痛的程度較輕，在呼吸、咳嗽及體位變化時則較為明顯，少數患者疼痛較為劇烈。行肝穿刺的當天，要囑患者少飲水，減少排尿及體位變化的次數。術后盡量使沙袋、腰帶壓迫均勻，以減輕疼痛和不適。對于一過性疼痛一般無需處理，嚴重者可遵醫囑服鎮痛劑。
    4.2 腹腔出血的護理 腹腔出血是常見的最嚴重的并發癥，多出現在穿刺術后的8小時內。對此，護理人員應在術前詳細詢問患者有無出血性疾病，可常規肌注立止血1KU，并檢查血小板，出凝血時間和凝血酶原時間。護理人員必須嚴密觀察患者的面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化及腰部情況，如其出現面色蒼白、脈搏急速、低血壓、腹痛、腰部逐漸膨脹等現象，應立即報告醫師，給予凝血劑，并準備配血輸血，必要時準備行剖腹手術。
    4.3 膽汁性腹膜炎的護理 這是僅次于腹腔出血的嚴重并發癥，多因刺破移位的膽囊或擴張的膽管根部所致。護理人員應密切觀察患者有無下列表現：①肝穿后迅速突發腹痛；②從右上腹轉移到右下腹，有壓痛，反跳痛及肌緊張，腸鳴音消失，可伴有低血壓休克；③腹穿抽出膽汁。一旦出現上述情況，應立即報告醫生，及時作出相應的處理，包括禁食、輸液、維持血壓及尿量，應用抗生素及鎮痛劑，少數病情嚴重的患者者應準備手術。
    4.4 誤傳其他臟器的護理 這種情況較為少見，如傷及腸，可導致感染；傷及腎，可出現血尿。護理人員應了解并注意觀察患者是否出現了這些情況。此外，在穿刺手術前，應經B超正確定位，選擇最佳的穿刺部位、方向及深度，避開神經、血管、膽囊及其他臟器。

    5 討論
    5.1由于肝病患者在吸收維生素K等脂溶性維生素時，存在吸收障礙的問題，易造成凝血功能減弱，因此，患者在術前三天，應每天注射維生素K1.20mg，以預防手術中的出血。如患者在手術中出現面色蒼白、血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷的現象,則其有可能并發腹腔出血，應立即報告醫生，給予及時的處理。
    5.2 肝穿刺前的常規檢查，如果凝血酶原時間在25秒以下或凝血酶原活動度在40%以上，均屬安全指標。
    5.3 根據肝穿刺的病理報告，可判斷肝炎患者的病毒攜帶量和性，從而為抗病毒治療提供依據。
    5.4 肝功能檢查輕度異常的患者，病毒感染是其感染肝臟疾病的主要原因。根據肝活體組織的病理報告，可判斷乙肝患者的病毒攜帶量和性，從而為抗病毒治療提供臨床依據。
    5.5 禁忌癥 中重度的肝硬化腹水患者、疑診肝癌患者、高度黃疸患者、皮膚出現明顯的淤斑或注射針眼出血時，肝內感染、肝血管瘤、肝囊腫、肝淤血屬禁忌癥。
    5.6 對于肝功能檢查異常，血檢不能確診的患者，目前，肝穿刺是一種簡便安全的檢查方法，也易被患者和家屬接受。這種檢查方法不僅操作安全，而且有利于肝科疾病患者的進一步確診，大大地改善了肝疾病患者的生活質量，延長了他們的生命，并減少了他們的痛苦，值得在臨床上推廣應用。

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