肝活檢

　　經(jīng)皮肝活檢可提供有價值的診斷信息,其危險性較小而病人不適感較少.局部麻醉在床邊進(jìn)行,須以抽吸操作活檢(使用Menghini針或用一次性鋒利的Jamshedi針)或者切割裝置(Trucut-一種Vim-Silverman針的改良型).針通過腋中線前經(jīng)麻醉的肋間皮膚,在呼氣末的最大濁音點(diǎn)的下方刺入.病人始終躺著并保持呼氣狀態(tài).快速進(jìn)入肝臟并抽吸(Jamshedi)或以鞘切割(Trucut).整個穿刺過程1~2秒可產(chǎn)生直徑1mm,長2cm的肝臟組織標(biāo)本.偶爾也有需作第二次插入者；如果第二或第三次不成功的話,則要在US或CT的導(dǎo)引下進(jìn)針.US導(dǎo)引下的活檢使用的是活槍,其彈簧機(jī)械發(fā)出一改良的Trucut針,較少痛楚和有非常高的成功率,特別適用于局灶性病變或為了避免血管損傷時(如血管瘤).

　　進(jìn)針后操作者即可有觸及肝臟質(zhì)地的感覺：硬而有砂礫般的感受提示肝硬化.活檢組織行常規(guī)病理學(xué)檢查,部分病例做細(xì)胞學(xué),冰凍切片和培養(yǎng)檢查.疑及Wilson病時,可測組織中銅含量.外觀顯示：標(biāo)本破碎提示肝硬化,脂肪肝則顯示淡黃色和漂浮在甲醛中,癌癥呈蒼白色.

　　門診即可安全地開展肝穿刺活檢.活檢后監(jiān)護(hù)病人3~4小時,最多見的并發(fā)癥(如腹腔內(nèi)出血,膽汁性腹膜炎和肝破裂)基本上在此期間出現(xiàn).因為在15天后還可能發(fā)生延遲出血,故病人出院后應(yīng)與醫(yī)院保持聯(lián)系(居住同一城市或不遠(yuǎn)于1小時路程的范圍內(nèi)).平時有右上腹的輕度不適或從橫膈膜放射至肩胛,一般的止痛劑能止痛.死亡率低于0.01%,嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約2%.

　　肝活檢的適應(yīng)證列于.US導(dǎo)引下以細(xì)針活檢,即使在篩檢試驗陰性的轉(zhuǎn)移性肝癌病例,至少60%可確診；另有10%的患者活檢細(xì)胞懸液的檢查陽性.該檢查對淋巴瘤意義不大,且與肝臟受累的臨床情況無明顯相關(guān).活檢對于其他結(jié)核等肉芽組織浸潤性疾病尤為有用,能澄清肝移植后的移植反應(yīng)問題(如缺血性損傷,排異反應(yīng),膽道疾病和病毒性肝炎等).　　　　　　　　　　　

　　檢查的局限性包括：(1)須熟練的診斷技術(shù)(許多病理學(xué)家對活檢標(biāo)本的診斷經(jīng)驗較少)；(2)采樣錯誤(肝炎和其他彌漫性病變時很少取到無代表性的組織,但在肝硬化和占位性病變時取樣組織的代表性就很成問題)；(3)不能鑒別肝炎的病因(如病毒或藥物引致)；(4)在膽汁淤積病例偶爾出現(xiàn)誤診或不能確診的情況.

　　相對禁忌證包括有臨床出血傾向或凝血障礙性疾病(PT超過正常3秒或INR＞1.2,給予維生素K無效,出血時間超過10分鐘),嚴(yán)重的血小板減少癥(＜50000/μl),嚴(yán)重的貧血,腹膜炎,明顯的腹水,嚴(yán)重的膽道阻塞和膈下或胸腔感染或滲液.

　　經(jīng)靜脈肝活檢是用以Trucut細(xì)針改良制成的細(xì)絲連同導(dǎo)管插入右頸內(nèi)靜脈經(jīng)右心房直達(dá)下腔靜脈和肝靜脈取活檢.針通過肝靜脈插進(jìn)肝臟,測得肝靜脈壓和嵌入壓.雖然獲得的標(biāo)本量較小和操作者須有熟練的血管造影技巧,但該技術(shù)甚至可用于血液凝固障礙的病人.除不能合作者外,大多數(shù)病人對該項檢查的耐受性較好,只需少量鎮(zhèn)靜劑.有經(jīng)驗的操作者肝活檢的成功率＞95%.并發(fā)癥發(fā)生率非常低,約0.2%自刺破的肝被膜處流血.一個巴黎的醫(yī)療中心報道1000余例該項檢查無一死亡.

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