酒精性肝病在我國并不罕見，是肝硬化不可忽視的重要病因。酒精性肝炎（AH）的治療策略是非常復(fù)雜的，一方面，個體對酒精反應(yīng)的差異起重要的作用，很難一概而論；另一方面，迄今沒有一個良好的、全面評價AH疾病嚴重程度的方法。在所有的治療組中有很多不確定因素，對此也存在一定的爭論。在第三屆全國脂肪性肝病學(xué)術(shù)會議上，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院王炳元教授介紹了近來有關(guān)AH治療的研究熱點及他們在臨床工作中的體會。

戒酒和營養(yǎng)支持

    戒酒還是限酒
    包括中國的指南在內(nèi)，均認為戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施。
    但米勒（Miele）等在2007年歐洲肝臟研究學(xué)會年會上報告，每日飲酒≤18 g［酒精攝入量的計算方法：酒精量（g）=飲酒量（m1）×酒精度數(shù)（v/v）×酒精密度（0.8）］，可促進肝臟血液循環(huán)，改善肝臟功能。
    另外，長期大量飲酒的患者，其體內(nèi)環(huán)境達到了一個相對穩(wěn)定狀態(tài)（包括適應(yīng)性反應(yīng)），一旦突然戒斷，必然會引起內(nèi)環(huán)境紊亂，短期內(nèi)即可導(dǎo)致嗜酒者心理和病理（心、肝、腦、腎、胃腸道等重要臟器）不同程度的改變，甚至可引起嚴重后果。因此，限酒可能是比較好的方法。
    由于酒精依賴者存在心理依賴和身體依賴，缺乏自制力，不能很好地控制飲酒量，醫(yī)護人員、家屬和朋友的關(guān)愛及鼓勵對于其達到逐漸戒斷的目的尤為重要。此外，戒酒過程中應(yīng)注意戒斷綜合征的發(fā)生。
    營養(yǎng)支持
    單純營養(yǎng)補給，尤其是補充支鏈氨基酸，可明顯改善患者肝臟功能和臨床癥狀。但有研究者報告，在6個月的治療后，輕度營養(yǎng)不良患者的遠期生存率有改善，而對于急性AH患者，營養(yǎng)支持未能改善生存率。
    酒精依賴者因常年酗酒，其胃腸黏膜屏障受到破壞，可發(fā)生吸收不良，常表現(xiàn)為消瘦、骨骼肌溶解和營養(yǎng)不良。另外，嗜酒者飲食結(jié)構(gòu)常比較單一或存在偏食，所以營養(yǎng)支持應(yīng)保持脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物間的平衡。
    此外，慢性AH患者有明顯的維生素缺乏，甚至合并多發(fā)性神經(jīng)病和韋尼克腦病等，要及時補充維生素B1、維生素B6、葉酸、維生素A、維生素E及微量元素（鋅和硒等）。
    營養(yǎng)支持的總體原則應(yīng)該是：總量控制，種類增加；先腸內(nèi)，后腸外；循序漸進，八分為度（不要過飽）。

激素治療方法及經(jīng)驗
    激素治療的方法
    有研究者報告，患者接受糖皮質(zhì)激素（CS）治療后的第7天，如果其膽紅素水平低于治療第1天，說明其對CS治療有反應(yīng)，并有較大的生存改善可能性。如果患者7天內(nèi)膽紅素水平未發(fā)生改變，即使停藥也不會出現(xiàn)CS相關(guān)不良反應(yīng)，該結(jié)果也得到我們的證實。
    我們應(yīng)用CS的指征為：總膽紅素>171 μmol/L，直接膽紅素/總膽紅素>50%，給予甲潑尼龍120 mg，1次/日，靜點，第3天總膽紅素水平下降>10%或第7天下降>30%可視為對CS有反應(yīng)。然后根據(jù)患者總膽紅素水平改為口服潑尼松30～60 mg，待總膽紅素降至40 μmol/L以下時逐漸減量，否則應(yīng)及時停藥再尋找原因。在88例AH患者中，8例接受CS沖擊治療，其中7例敏感。
    激素治療失敗的原因
    目前，有35%的急性AH患者對CS治療無反應(yīng)，并在6個月內(nèi)死亡。因此，關(guān)于CS的療效一直存在爭議。
    有學(xué)者采用序貫法分析數(shù)據(jù)，并應(yīng)用加權(quán)回歸模型分析治療組及對照組的描述性資料。結(jié)果顯示，CS治療組死亡率與安慰劑組或無干預(yù)組相比無顯著差異（RR=0.83），CS相關(guān)不良反應(yīng)顯著增加（RR=3.63）。研究者認為，CS治療AH的積極作用尚不能肯定。
    激素治療失敗的機制
    有研究顯示，乙醇可能改變了某些蛋白質(zhì)的分子結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生一個新的抗原或半抗原，并參與體內(nèi)免疫反應(yīng)，從而改變肝細胞對CS的敏感性，提示AH是否對CS敏感可能與患者血清中的這些蛋白質(zhì)譜改變有關(guān)。
    除變態(tài)反應(yīng)外，可能還有2個重要的因素值得重視：AH個體存在一定的潛在性感染，應(yīng)用CS可加重或誘發(fā)感染。

    英國學(xué)者進行的體外研究表明，急性AH患者血Toll樣受體（TLR）2、TLR 4表達及細胞內(nèi)TLR 9表達均增加，提示AH患者存在一定的潛在感染。
    一些學(xué)者認為，CS治療組死亡病例中91%為感染所致，主要是CS導(dǎo)致或加重了潛在的感染并發(fā)癥。
    我們認為，CS治療失敗的另一個原因可能與病例選擇有重要的關(guān)系。文獻報道中的激素適應(yīng)證注重于判別函數(shù)（DF值）偏向于凝血酶原時間（PT），而我們的病例主要是肝內(nèi)淤膽的重度黃疸患者。為防止消化道出血和預(yù)防感染，在應(yīng)用CS的同時，應(yīng)及時配伍應(yīng)用相應(yīng)的藥物。
    激素治療失敗的對策
    目前有很多學(xué)者試圖解決AH患者CS治療失敗問題。
    在一項研究中，87例急性AH患者（Maddrey評分=30）在接受4周的氫化可的松治療后，被隨機分到抗氧化劑前體N-乙酰半胱氨酸（NAC）組和對照組（單純輸注葡萄糖）。結(jié)果顯示，NAC組第1個月的死亡率較對照組明顯降低（7.0%對22.7%，P=0.039），而且第7天膽紅素水平下降的患者比例也高于對照組（92.7%對78%），但第3個月和第6個月的死亡率無明顯差異（P=0.37）。單一NAC似乎對急性AH治療無效，但對急性AH合并肝腎綜合征有一定療效。

    己酮可可堿（PTX）是腫瘤壞死因子α抑制劑。一項隨機對照雙盲研究表明，PTX治療可明顯減少AH患者并發(fā)癥的發(fā)生，但不能改善肝功能。有學(xué)者認為，PTX治療僅限于AH格拉斯哥評分（GAHS）≥9的患者（主要參考了血肌酐水平）而不是DF值≥32的患者。PTX不能提高對CS無應(yīng)答患者的生存率。
    還有學(xué)者應(yīng)用人工肝進行治療，但未改善CS無應(yīng)答者的生存率。
    我們的研究顯示，對于CS治療7天無效的患者，在休息、營養(yǎng)支持、抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群等綜合治療的基礎(chǔ)上，單獨或聯(lián)合應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿和S-腺苷蛋氨酸，可明顯提高生存率。
    激素治療前景
    多數(shù)研究表明，對于嚴重的酒精性肝病患者，CS仍是主要治療藥物，CS與嚴重不良事件的發(fā)生和非嚴重事件的發(fā)生無明顯相關(guān)。對CS的應(yīng)用，除需要一個高質(zhì)量的評分標準外，還需要多中心、隨機雙盲研究來確認（包括CS類型、評分標準、治療時間等）。

 
其他藥物
    多烯磷脂酰膽堿
    多烯磷脂酰膽堿是從大豆中高度濃縮提取的一種磷脂。外源性多烯磷脂酰膽堿在功能上比體內(nèi)的磷脂更好，除形成細胞膜骨架，修復(fù)生物膜損傷外，還具有抗氧化，促進酶修復(fù)，抑制腫瘤壞死因子α和降低轉(zhuǎn)氨酶等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標。
    一項研究結(jié)果顯示，在88例AH患者中，有48%單獨或聯(lián)合應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿，獲得較滿意的效果。
    S-腺苷蛋氨酸
    S-腺苷蛋氨酸始終被認為對減少ALD死亡有益。在一項針對酒精性肝硬化的最大的多中心Jadad評分試驗中，在剔除CTP評分為C級的肝硬化患者后，S-腺苷蛋氨酸治療顯著降低了死亡率。
    但沒有研究證實S-腺苷蛋氨酸可改善AH患者生存率。對于因AH而致肝內(nèi)淤膽的重度黃疸患者，尤其是對CS不太敏感者，我們主張應(yīng)用S-腺苷蛋氨酸，效果還是比較確切的。

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