原發(fā)性硬化性膽管炎忽然和IgG4相關(guān)性膽管炎的鑒別及診治進(jìn)展

    原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)是一種慢性膽汁淤積性肝病，其特征是肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化，導(dǎo)致多灶性膽管狹窄，最終發(fā)展為肝硬化、門靜脈高壓，因目前尚無(wú)有效的治療藥物，幫預(yù)后不佳。IgG4相關(guān)性膽管炎（immunoglobulin G4-associated cholangitis, IAC）是近期備受臨床關(guān)注的一類膽汁淤積性肝病，因其生物化學(xué)特點(diǎn)及膽管造影表現(xiàn)與PSC相似，會(huì)被認(rèn)為是PSC的變異形式。但隨著對(duì)Ig4相關(guān)硬化性疾病（immunoglobulin G4-associated cholangitis,ISD）研究的深入，IAC是否作為這類新的臨床疾病實(shí)體的獨(dú)立表現(xiàn)形式也在進(jìn)一眇研究當(dāng)中。因IAC對(duì)激素治療敏感、患者預(yù)后良好，掌握PSC與IAC間的診治及鑒別便尤為重要。

    Hoffman 于1887年首次報(bào)道該病，之后陸續(xù)有報(bào)道。以前多依據(jù)開腹手術(shù)病理檢查確認(rèn)，自20世紀(jì)70年代以來(lái)，隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP) 和磁共振膽道造影(magnetic resonance cholangiopan-creatography, MRCP)等檢查技術(shù)的開展和廣泛應(yīng)用，PSC的發(fā)病率和診斷率明顯提高。

    PSC的病因尚不完全明了，研究發(fā)現(xiàn)，本病既無(wú)膽系結(jié)石、外傷、手術(shù)史，也無(wú)膽道腫瘤存在，而與自身免疫、遺傳易感、門靜脈及膽道的慢性非特異性感染等因素有關(guān)。其發(fā)病可見于任何年齡，但診斷的中位年齡為40左右，男女比例約為2:1,約80%的患者伴發(fā)炎癥性腸病，主要為潰瘍性結(jié)腸炎。因此，“典型”的PSC是一類好發(fā)于青年、生物化學(xué)及臨床表現(xiàn)為膽汁淤積性疾病、常伴有炎癥性腸病的疾病。

    美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)在2002年發(fā)病了對(duì)PSC的診斷指南，隨著更多淤積結(jié)果的出現(xiàn)，也出現(xiàn)了諸多的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如Myens標(biāo)準(zhǔn)等。歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）和美國(guó)美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）也分別于2009年及2010年提出了關(guān)于膽汁淤積性肝病和PSC的指南。EASL在2009年發(fā)布的《膽汁淤積性肝病的臨床指南》中建議：
    （1）MRC顯示有典型的PSC改變且且排除繼發(fā)性硬化性膽管炎，無(wú)其他科解釋的的膽汁淤積、生物化學(xué)指標(biāo)升高者可診斷PSC，診斷PSC肝活組織檢查是非必要的，但其可評(píng)估疾病研究的活動(dòng)度和分期。
    （2）如果高質(zhì)量的的MRCP結(jié)果正常，診斷小膽管PSC須做肝活組織檢查；同樣，表現(xiàn)為不對(duì)稱的血清轉(zhuǎn)氨酶升高和（或）IgG4水平升高者，肝活組織檢查對(duì)判斷是否伴有其他疾病或與其他疾病交替存在有幫助。

    AASLD于2010年發(fā)布的《PSC診療指南》中建議：
 （1）對(duì)于有淤膽生物化學(xué)表現(xiàn)的患者，應(yīng)行MRCP或ERCP檢查以明確PSC的診斷;
（2）檔MRCP或ERCP發(fā)現(xiàn)典型的PSC表現(xiàn)時(shí)，不推薦進(jìn)行肝穿刺；
（3）如果MRCP或ERCP無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，建議對(duì)患者進(jìn)行肝穿刺活組織檢查以明確有無(wú)小膽管PSC；
（4）如果患者伴有轉(zhuǎn)氨酶異常，建議進(jìn)行肝穿刺活組織檢查以明確有無(wú)重疊綜合征；
（5）對(duì)于疑診PSC的患者，建議檢測(cè)血清IgG4以排除自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis,AIP）。

    在上述兩個(gè)較權(quán)威的臨床診療指南里，對(duì)PSC的診斷均是由血清生物化學(xué)檢測(cè)、影響學(xué)檢測(cè)、排除其他淤膽病變及組織學(xué)等多方面綜合組成，其中MRCP或ERCP在診斷中尤為重要。Berstad等報(bào)道MRCP或ERCP診斷PSC的敏感性分別為80%和89%，特異性分別為87%和80%。MOff等對(duì)36例PSC患者和5例對(duì)照者進(jìn)行隨機(jī)、盲法的研究，結(jié)果表明MRCP或ERCP對(duì)診斷PSC及判斷是否存在肝內(nèi)膽管狹窄具有相似的診斷價(jià)值，但ERCP更有助于判斷肝外膽管梗阻及嚴(yán)重程度。雖然兩種檢查方法表現(xiàn)有著近乎相似的診斷準(zhǔn)確性，但ERCP有一定的并發(fā)癥如胰腺炎、敗血癥等。盡管ERCP仍是診斷PSC的金標(biāo)準(zhǔn)，但MRCP作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可以作為懷疑PSV病例的初步檢查手段。

    近些年，隨著對(duì)AIP研究的進(jìn)展，人們漸漸認(rèn)識(shí)到AIP病變不僅僅局限于胰腺，其膽管病變的表現(xiàn)類似PSC，也能引起梗阻性黃疸，起初這種膽管病變被命名為AIP相關(guān)性硬化性膽管炎，2007年，Bjprnsso等建議將之改為IAC。之后，隨著對(duì)唾液腺、淚腺、腹膜后淋巴結(jié)、甲狀腺、腎腺等其他受累器官的研究，Kamisawa等提出了ISD這一概念。ISD是以血清IgG4水平升高和多部位IgG4豐富的淋巴—漿細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的一種種綜合征，而IAC即特指ISD的膽道表現(xiàn)。

    IAC是一類發(fā)病機(jī)制不明的硬化性膽管炎，以血清IgG4水平升高、膽管壁密集浸潤(rùn)IgG4陽(yáng)性的漿細(xì)胞為特征。IAC患者常伴發(fā)AIP，且對(duì)激素治療應(yīng)答良好。早期診斷及治療對(duì)IAC患者及為重要，且明確診斷有助于避免過度治療甚至不必要的手術(shù)。在臨床上，IAC患者的膽道影像學(xué)表現(xiàn)與PSC、胰腺癌和膽管癌的表現(xiàn)相近，常易混淆，不能單憑影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)鑒別IAC和上述預(yù)后不良的疾病。并且，當(dāng)患者沒有伴發(fā)AIP表現(xiàn)時(shí)，作出IAC的診斷也是相當(dāng)困難的。因此，需要擬定IAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床治療進(jìn)行指導(dǎo)。

    2009年，EASL在《膽汁淤積性肝病的臨床指南》中指出，對(duì)IAC做出診斷基于患者有典型的硬化性膽管炎的膽道影像學(xué)改變，并依據(jù)：
   （1）最近接受胰腺癌/膽道外科手術(shù)或胰腺腺體活組織檢查，發(fā)現(xiàn)有AIP/IAC特征；
    （2）具有典型的AIP影像學(xué)改變忽然IgG4升高；
    （3）符合下述生物化學(xué)、病理學(xué)和影像診斷標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)：IgG4升高，胰腺影像學(xué)表現(xiàn)，其他器官的變化包括硬化性腮腺炎、腹膜后纖維化或胃腸道受累和腹部淋巴結(jié)腫大及IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，膽管活檢每高倍視野中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞＞10；并且予類固醇激素治療4周，膽道支架拆除后，梗阻性膽汁淤積不復(fù)發(fā)、肝功能試驗(yàn)＜2倍正常值上限、出現(xiàn)IgG4和CA199下降，即可診斷為IAC。

    且日本IAC淤積委員會(huì)、肝膽疾病研究委員會(huì)、日本膽道協(xié)會(huì)等工作組也從2010年就開始著手共同制定有關(guān)于IAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在2012年推出了基于以下4條標(biāo)準(zhǔn)的診斷原則：
   （1）特征性膽管影像學(xué)表現(xiàn)：肝內(nèi)和(或)肝外膽管壁增厚、彌漫或結(jié)段性狹窄；
    （2）升高的血清IgG4水平（≥1.35g/L）；
    (3)同時(shí)并存有AIP、 IgG4相關(guān)的淚腺、誕腺炎或IgG4相關(guān)的腹膜后纖維化；
    （4）組織病理學(xué)特征性表現(xiàn)：
    ①標(biāo)志性的淋巴或漿細(xì)胞的浸潤(rùn)及纖維化；
    ②IgG4陽(yáng)性的漿細(xì)胞的浸潤(rùn)（每高倍視野中IgG4陽(yáng)性的漿細(xì)胞≥10）；
    ③輪輻狀纖維化；
    ④閉塞性靜脈炎。需要注意的是，盡管血清IgG4升高時(shí)IAC特征，但單獨(dú)血清IgG4水平升高不能做出IAC的診斷。目前，IgG4水平診斷IAC的敏感性和特異性尚不清楚。總IgG4水平升高不能作出IAC的診斷。目前，IgG4水平診斷IAC的敏感性和特異性尚不清楚。總IgG水平（≥18g/L）和IgG4（≥1.35 g/L）水平增加顯示出相對(duì)較高的敏感性。但最近有報(bào)道，一些胰腺癌或PSC患者血清IgG4水平也升高，并伴有IgG4陽(yáng)性細(xì)胞在胰腺和肝臟的顯著浸潤(rùn)。在一些過敏性疾病如尋常型天炮瘡和敏性皮炎等疾病中，血清IgG4水平也升高。因此，盡管血清IgG4是診斷IAC的敏感標(biāo)志，但不是診斷IAC的金標(biāo)準(zhǔn)。其他器官的累及是診斷IAC的重要線索，如果膽道狹窄患者存在無(wú)法解釋的胰腺疾病，需提高對(duì)IAC的懷疑。打算也有些IAC患者并沒有明顯的胰腺疾病的臨床或影像學(xué)依據(jù)，因此，不存在胰腺疾病也不能排除IAC的診斷。

    雖然IAC患者對(duì)激素治療敏感，但對(duì)于懷疑IAC的患者使用激素診斷性治療仍是危險(xiǎn)的，應(yīng)該在激素治療之前盡快排除惡性腫瘤的可能。在許多患者中，能夠得到超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下的胰腺活檢標(biāo)本有助于在開始激素治療之前證實(shí)IAC的診斷。綜上所述，對(duì)IAC的診斷是需要結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)、血清學(xué)、其他器官累及的表現(xiàn)和對(duì)激素治療的反應(yīng)等多方面的特征綜合做出。

    PSC和IAC雖皆屬于膽汁淤的部分淤積性肝病，且臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)等有諸多相似之處，但仍有著各自獨(dú)特的特點(diǎn)。鑒別二者目的在于，對(duì)患者的治療、并發(fā)癥處理及預(yù)后等存在差異，明確診斷甚至可以避免不必要的手術(shù)。發(fā)病年齡上，PSC好發(fā)25~45歲的青少年，而IAC更多見于老年人（平均年齡62歲）。臨床表現(xiàn)上，雖然多數(shù)PSC和IAC患者都會(huì)出現(xiàn)黃疸，但PSC患者仍以乏力、瘙癢為主，占到60%以上，還可以表現(xiàn)為右上腹痛、消瘦等，而IAC主要因梗阻性黃疸就診，大部分患者沒有嚴(yán)重的腹痛，其他器官受累時(shí)有相應(yīng)表現(xiàn)如唾液腺腫大等。在伴發(fā)疾病方面，62.5%~90.0%的PSC患者會(huì)合并炎癥性腸病，而僅有0~6%的IAC并發(fā)此病，PSC一般也不伴有胰腺病變，而IAC的患者切常常合并其他IgG4相關(guān)的疾病，如高達(dá)92%的IAC會(huì)有胰腺受累的相應(yīng)表現(xiàn)，還常并發(fā)硬化性淚腺炎、硬化性腮腺炎、腹膜后纖維化等。病情轉(zhuǎn)歸上，約105~30%的PSC患者可能發(fā)展為膽管炎，而迄今尚未有IAC患者并發(fā)膽管炎的病例報(bào)道。

    血清生物化學(xué)檢測(cè)上，PSC和IAC都有膽汁淤積指標(biāo)（堿性磷酸酶、膽紅素）異常的表現(xiàn)，但絕大部分IAC患者血清中可檢測(cè)出高水平的IgG4，少部分IAC患者最初IgG4水平尚未升高，但在隨訪期間IgG4水平也逐漸攀升；IAC患者中CA199水平也可升高，但一般不超過100IU/ml，而在PSC患者中，CA199的升高往往預(yù)示可能并發(fā)膽管癌。對(duì)于自身免疫性抗體的檢測(cè)，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體是PSC相對(duì)特異性的抗體，見，于大部分PSC患者，但卻在IAC患者中罕見。

    影像學(xué)表現(xiàn)上，有報(bào)道階段性狹窄及膽總管低位狹隘在IAC比PSC中更常見，相反，帶狀狹隘和串珠樣改變則提示PSC而不是IAC。但單純依靠膽管造影仍難以鑒別，還應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，如IAC患者常有彌漫性臘腸樣胰腺水腫伴胰管不規(guī)則狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)，或激素治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)狹窄明顯改觀。

    肝組織病理學(xué)表現(xiàn)上，PSC典型的肝臟病理學(xué)表現(xiàn)為洋蔥皮樣膽管纖維化，而IAC主要為膽管壁的IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞大量浸潤(rùn)和輪輻狀纖維化；IgG4免疫染色結(jié)果顯示IAC的IgG4陽(yáng)性細(xì)胞＞10個(gè)/高倍視野，雖然PSC患者也有門管區(qū)膽管和肝外膽管的IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)，但浸潤(rùn)程度明顯低于IAC患者，IgG4陽(yáng)性細(xì)胞＜10個(gè)/高倍視野；中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)見于PSC，而IAC的炎癥浸潤(rùn)主要由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞組成；部分IAC患者活檢標(biāo)本可見以門靜脈為基礎(chǔ)的纖維化—炎癥結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)位于門靜脈區(qū)，包含淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，但在PSC中沒有這種結(jié)節(jié)。

    在對(duì)治療的反應(yīng)及預(yù)后方面，IAC患者對(duì)激素治療敏感，預(yù)后相對(duì)較好，而PSC對(duì)激素和其他免疫抑制劑均療效欠佳。有癥狀的PSC患者隨訪6年后，合并肝衰竭、膽管癌等可高達(dá)41%，肝移植是唯一可使患者長(zhǎng)期生存的方法。

    雖然PSC和IAC存在上述諸多不同，但在臨床實(shí)踐中，患者的表現(xiàn)常錯(cuò)綜復(fù)雜，往往鑒別困難。而且，目前對(duì)于兩者的確切關(guān)系還存在爭(zhēng)議。9%~36%d PSC患者血清IgG4水平也會(huì)升高，有人推測(cè)這部分患者實(shí)際上可能是IAC而非PSC。此外，有人發(fā)現(xiàn)兒童PSC患者往往激素治療有效，認(rèn)為這可能是疾病早期膽管壁以炎癥反應(yīng)為主而纖維化輕微的關(guān)系。相反，那些對(duì)激素治療無(wú)效的IAC患者則可能是由于疾病進(jìn)展，膽管壁炎癥輕微而纖維化嚴(yán)重的的關(guān)系。有人認(rèn)為IAC和PSC本質(zhì)上屬于同一疾病譜，IAC是PSC的早期表現(xiàn)或特殊類型。二者的確切關(guān)系仍有進(jìn)一步的研究證實(shí)。

    1、熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）：UDCA是一種有效治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的藥物，也同樣可能成為潛在的治療PSC的候選藥物。1992年，一項(xiàng)開創(chuàng)性的研究使用10~15mg.k . 的UDCA治療PSC,結(jié)果顯示患者出現(xiàn)生物化學(xué)指標(biāo)改善，部分患者有組織學(xué)改善。Lindor在1997年的一項(xiàng)較大規(guī)模臨床研究中，選取了105例患者進(jìn)行雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用UDCA13~15 mg.k . 治療2~5年，結(jié)果提示血清肝功能指標(biāo)改善，但癥狀和最重要的評(píng)估疾病分期的肝臟組織學(xué)未見改善。2005年，一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的研究使用17~23 mg.k . 的UDCA對(duì)219例PSC患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的研究和隨訪，結(jié)果顯示UDCA有提高患者生存率的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2009年，令一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究使用大劑量（28~30 mg.k . ）UDCA對(duì)150例PSC患者進(jìn)行治療，雖然患者肝功能顯著改善，但實(shí)驗(yàn)中因發(fā)現(xiàn)高劑量UDCA增加了患者的病死率和肝移植率、且令疾病進(jìn)展到血管曲張的風(fēng)險(xiǎn)增加，故而終止了研究。對(duì)于UDCA是否適用于PSC患者，AASLD誒出的意見為：成年P(guān)SC患者，不推薦使用UDCA作為藥物治療；EASL的建議為：由于數(shù)據(jù)有限，目前無(wú)法對(duì)UDCA用于PSC給予具體推薦意見。

    2、免疫抑制劑：皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑是否能改善PSC的疾病活動(dòng)度或預(yù)后仍存在爭(zhēng)議。許多小規(guī)模的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照前瞻性試驗(yàn)已經(jīng)研究了多種免疫抑制劑對(duì)PSC患者的作用機(jī)制及治療效果，2000年，Mayo等使用布地奈德9mg/d的方案對(duì)PSC患者進(jìn)行為期1年的治療，結(jié)果未能獲得顯著的臨床療效，且患者骨骼頸與腰椎的骨量在治療的終點(diǎn)反而嚴(yán)重減少。癌一項(xiàng)開發(fā)性Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，16例PSC患者接受為期1年的他克莫司（0.05mg/kg，2次/d）治療，結(jié)果31%的患者由于藥物不良反應(yīng)而停止使用，完成治療的8例患者肝轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)改善，但由于未行膽道造影及肝穿刺組織病理學(xué)檢查，仍未知該藥是否改善PSC的自然病程。Angulo等對(duì)30例PSC患者應(yīng)用水非利素（140mg，3次/d）治療1年，結(jié)果顯示肝轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)有改善，但血清膽紅素、白蛋白和Mayo評(píng)分無(wú)改善。諸如潑尼松龍、硫唑嘌呤、環(huán)包霉素A、甲氨喋呤、酶酚酸酯等，具有對(duì)抗腫瘤壞死因子作用的因子如依那西普、已酮可可堿和抗腫瘤壞死因子單克隆抗體，及抗纖維化因子如秋水仙堿、青霉胺、甲苯吡啶酮等藥物也曾被用于PSC的治療研究當(dāng)中，但仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)去支持這些藥物的療效，因而沒有一個(gè)被推薦用于治療PSC。這些藥物可能對(duì)PSC-AIH重疊綜合征的患者更傾向于免疫抑制治療有應(yīng)答。

    3、ERCP和內(nèi)鏡治療：當(dāng)膽管炎癥狹窄引發(fā)膽管炎、黃疸、瘙癢、右上腹痛或血生物化學(xué)指標(biāo)顯著異常時(shí)，即可考慮行內(nèi)鏡介入治療，常用方法包括Oddis括約肌切開、探條或氣囊擴(kuò)張膽管狹窄處、狹窄處放置支架等。“顯著狹窄”定義為：膽總管直徑≤1.5mm或肝膽管直徑1.0mm。目前仍缺乏臨床隨機(jī)、對(duì)照研究評(píng)估內(nèi)鏡治療的療效，多項(xiàng)回顧性研究間接表明內(nèi)鏡介入治療可改善PSC患者的臨床癥狀、延長(zhǎng)生存期，但最佳的臨床策略仍存在爭(zhēng)議。EASL建議有主要膽管狹窄伴有明顯膽汁淤積者，可行膽管擴(kuò)張治療，只有對(duì)于經(jīng)擴(kuò)張治療和膽汁引流效果欠佳患者才考慮膽管支架置入術(shù)；AASLD建議對(duì)膽管顯著狹窄的PSC患者，內(nèi)鏡擴(kuò)張治療為初期治療，可同時(shí)放置或不放置支架。

    4、肝移植在：肝移植是目前治療PSC最有效的方法，也是終末期治療PSC的唯一方法。在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心，近期的肝移植后1年和10年的生存率分別高達(dá)90%和80%.肝移植后PSC的復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)報(bào)道不一，有20%~25%的患者在術(shù)后5~10年復(fù)發(fā)。在不同的隊(duì)列研究中，PSC復(fù)發(fā)與皮質(zhì)激素體抗性排異、使用OKT3、移植肝儲(chǔ)存損害、ABO血型不相容、巨細(xì)胞病毒感染等多因素有關(guān)。

    免疫抑制劑可明顯改善IAC炎性活動(dòng)度，各個(gè)指南均推薦本病的初始治療選擇皮質(zhì)類固醇。伴或不伴AIP的IAC均顯示對(duì)類固醇治療的反應(yīng)良好，但病變的波及范圍可能影響長(zhǎng)期有效。一項(xiàng)回顧性分析結(jié)果顯示，相較于僅有遠(yuǎn)端膽管狹窄的患者，近期肝外膽管和肝內(nèi)膽管狹窄的患者治療停止后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。雖然已有經(jīng)治療3個(gè)月后長(zhǎng)期完全緩解的報(bào)道，但目前對(duì)IAC激素治療的劑量和療程仍未達(dá)成共識(shí)。探索IAC治療的研究常參照AIP的治療方案，即開始使用強(qiáng)的松30~40mg(0.6mg/kg)，每日口服，維持2~4周后，每周減量5mg，逐漸減量至維持劑量（5.0~7.5mg/d），療程2~3個(gè)月。大部分IAC患者對(duì)激素治療反應(yīng)良好，黃疸消退和肝功能改善的同時(shí)可見膽道狹窄消失或減輕，長(zhǎng)期觀察無(wú)疾病復(fù)發(fā)，對(duì)這些患者而言，3個(gè)月療程的激素治療是足夠的。也有一部分患者激素治療后膽管狹窄持續(xù)存在，或激素雖然有效，但在激素撤退后或在撤退過程中出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。因此，IAC患者在類固醇治療的過程中及撤退后，需要檢測(cè)血清IgG4水平、生物化學(xué)、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，仔細(xì)觀察激素治療的效果及疾病的復(fù)發(fā)。

    對(duì)于激素治療無(wú)效者，可考慮加用免疫調(diào)節(jié)藥物如硫唑嘌呤。對(duì)于復(fù)發(fā)者可再使用激素治療，其中部分患者仍舊有效。但由于長(zhǎng)期使用激素存在明顯吧不良反應(yīng)，尤其是老年患者，因此加用免疫調(diào)節(jié)藥物如硫唑嘌呤以減少激素劑量或改用硫唑嘌呤防止復(fù)發(fā)并維持緩解可能是更好的選擇。除硫唑嘌呤（2.0~2.5mg/kg）外，酶酚酸酯（750mg，2次/d）和環(huán)磷酰胺也有效。由于IAC患者在開始治療的2~3年內(nèi)均可能復(fù)發(fā)，因此有學(xué)者建議至少治療3年。而日本采用無(wú)限期的維持治療（強(qiáng)的松，10mg/d）以防止復(fù)發(fā)。對(duì)免疫抑制治療應(yīng)答不理想的患者，可考慮ERCP下放置膽管支架以解除膽管梗阻。

   以上來(lái)源：朱疆依，齊林篙，韓英。《原發(fā)性硬化性膽管炎忽然和IgG4相關(guān)性膽管炎的鑒別及診治進(jìn)展》。《中華肝臟病雜志》。2013年2月 第21卷 第21期