乙型肝炎肝硬化患者，特別是失代償性肝硬化患者中，乙型肝炎病毒（HBV）處于低水平復制，部分患者乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰性，HBV DNA陰性。然而，仍有相當一部分患者持續處于高水平的HBV DNA復制，伴有明顯的肝細胞壞死和炎癥。對這部分患者進行有效的抗病毒治療可以降低肝組織的炎癥壞死，使病情得到一定的改善和延緩。干擾素和拉米夫定是慢性乙型肝炎有效的治療藥物，因拉米夫定的耐受性優于干擾素，且干擾素有一定不良反應，免疫調節機制可能加重肝硬化患者的肝損傷，并可能出現致命性的炎癥活動，發生重型肝炎，所以拉米夫定是失代償乙型肝炎肝硬化目前重要的一線抗病毒藥物。但在拉米夫定治療中仍會發生YMDD的變異。本文介紹了拉米夫定在失代償性乙型肝炎肝硬化抗病毒治療中的適應證、療效以及YMDD變異情況。

    1. 適應證：有活動性病毒復制，伴有明顯肝細胞壞死和炎癥的失代償性乙型肝炎肝硬化可以采用拉米夫定治療。根據目前的臨床研究，選擇Child-Pugh評分≤6的患者可能獲益更多。

    在需要住院才能有效緩解病情的患者中，一部分因為各種因素不能進行肝移植，或者處于待肝期。這部分患者采用拉米夫定治療可能延長其待肝期，提高待肝期的生活質量，部分患者有可能因病情改善而暫時不需要肝移植。對于有肝移植條件的患者，應該在適當的時間啟動拉米夫定治療，以免過早應用導致YMDD變異株的產生。由于肝硬化病情的特殊性，肝硬化患者肝臟儲備功能顯著下降，對病情活動的耐受性差，所以，肝硬化患者在拉米夫定治療前，應權衡利弊，慎重選擇治療對象和合適的治療時間，應告知患者做好長期治療的準備，不宜隨意停藥。對于拉米夫定無反應的患者，肝移植可能是惟一改變預后的治療方法。

    2. 療效與安全性：已有幾項開放的對照或非對照臨床研究表明，在HBV DNA、HBeAg陰轉和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）改善方面，肝硬化患者應用拉米夫定可以獲得與慢性乙型肝炎患者同樣的效果，并且是安全的，顯著延緩疾病的進展，降低失代償和肝癌的發生，但并不能完全替代肝移植。在反復發作肝性腦病的肝硬化患者中，應用拉米夫定可控制肝性腦病再發作。

    　前瞻性、多中心非肝移植肝硬化患者的拉米夫定應用表明，治療6個月后，69%的患者HBV DNA陰轉（bDNA方法），90%的患者ALT改善，55%的患者ALT正常。治療中，總膽紅素和白蛋白顯著改善。平均Child-Pugh評分由10分降至8分。

    　加拿大一組35例失代償性乙型肝炎肝硬化患者以拉米夫定治療，治療前所有患者的HBV DNA陽性，10例患者為Child-Pugh B級，25例C級，在開始治療的6個月內，7例患者進行了肝移植，5例死亡，其他23例患者接受拉米夫定治療至少6個月。23例患者都獲得肝功能的改善，特別是Child-Pugh評分的降低。

      美國一組對照研究顯示，23例嚴重失代償性乙型肝炎肝硬化患者經拉米夫定治療后，有14例（60.9%）出現肝功能的明顯改善，在年齡、性別、Child-Pugh評分方面與對照組比較無一例改善。治療組和對照組分別有34.8%和73.9%的患者在1～32個月（平均3.5個月）和1～14個月（平均3個月）后進行肝移植。排除肝移植因素，治療組無患者死亡，而對照組有6例死亡。治療組發展到肝移植或死亡的時間明顯長于對照組。該小組的另一項非對照研究選擇13例患者[5]，2例患者分別在拉米夫定治療4周和6周后接受肝移植。其他11例患者隨訪了3～39個月（平均17.5個月），其中10例患者HBV DNA始終陰性。

       印度的一個研究組發現，18例失代償性乙型肝炎肝硬化患者接受至少9個月的拉米夫定治療（平均17.9個月），HBeAg陽性者中有3例患者出現HBeAg的血清轉換（30%），ALT、天冬氨酸氨基轉移酶和Child-Pugh評分均顯著改善。治療8周后所有患者的HBV DNA陰轉。

      3. 失代償性肝硬化患者拉米夫定治療中YMDD變異及對病情的影響：拉米夫定治療慢性乙型肝炎的主要問題是HBV聚合酶基因區YMDD的變異。一般慢性乙型肝炎患者在拉米夫定治療后1年、2年和3年的YMDD變異率分別為17.0%、39.0%和57.0%。在失代償性乙型肝炎肝硬化患者中的變異率為7.0%～27.2%。表1總結了已報道的拉米夫定治療失代償性乙型肝炎肝硬化患者YMDD變異率。

表1  拉米夫定治療失代償性乙型肝炎肝硬化中YMDD變異率

研究者          病例數             隨訪期                  YMDD

（月，中位數）              變異率（%）
 
Villeneuve等[3]   35                 19                    13.0

Yao等[4]          23                 13                     8.7

Yao等[5]          13                 15                     7.0

Kapoor等[6]       18                 18                     17.0

Perrillo等[9]     30                 26                     20.0

Perrillo等[9]     47                 38                     21.0

Fontana等[10]     162                10                     11.0

Fontana等[11]      81                21                     27.2
 

    　可見，拉米夫定治療失代償性乙型肝炎肝硬化患者中YMDD變異發生率低于一般慢性乙型肝炎治療中YMDD變異率，在肝移植的肝硬化患者中，移植前HBV DNA陽性者在移植后易出現YMDD變異。出現YMDD變異后，部分患者肝功能相對穩定，部分患者出現病毒和血清ALT的反跳，個別患者出現重型化。對已發生YMDD變異的肝硬化患者隨訪2～34個月（平均13個月）發現，患者病情進展表現為持續HBV DNA陽性和ALT異常、間隙HBV DNA陽性、ALT異常和HBV DNA間隙陽性轉為持續陽性三種模式。治療前Child-Pugh B、C級的肝硬化患者易出現再次失代償，而治療前處于代償期的患者往往不出現失代償。提示，乙型肝炎肝硬化患者應用拉米夫定出現YMDD變異后的臨床結果與拉米夫定治療前肝臟疾病嚴重程度有關。

 　   4. 乙型肝炎肝硬化患者YMDD變異后的抗病毒治療：阿德福韋已經用于YMDD變異的失代償性乙型肝炎肝硬化患者，大部分患者血清HBV DNA水平下降3～4個對數單位，肝功能穩定或改善。但有28%的患者在治療48周時血清肌酐超過正常，因為該研究沒有設對照組，而代償性肝病的研究中未發現10mg/d會出現腎毒性，所以，難以判斷該腎臟毒副作用是與阿德福韋有關還是與肝臟疾病基礎有關。在明確之前，阿德福韋不宜作為失代償性乙型肝炎肝硬化的一線治療藥物。若在YMDD變異后出現肝臟疾病的惡化，應該啟用阿德福韋。關于代償性乙型肝炎YMDD變異后治療研究表明，阿德福韋的抗病毒有效率與阿德福韋、拉米夫定聯合用藥相似。提示，一旦發生YMDD變異，可以停用拉米夫定而改用。

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