魏來
北京大學人民醫院，北京大學肝病研究所

 

    近年來，丙肝因可致肝癌而引起學界的廣泛關注。以干擾素為基礎的新劑型藥物的研究為抗丙肝 (HCV)治療帶來了希望,但尚需進一步臨床研究加以證實。同時,為了改善無應答,提高持續病毒學應答(SVR),干擾素治療個體化的趨勢也更加明顯。

    干擾素為主的治療個體化，大劑量誘導治療可提高HCV基因1型感染患者應答率
    一項多中心隨機開放試驗將845例HCV基因1型感染的初治慢性丙肝患者隨機分為2組,第1組的治療方案為24周聚乙二醇干擾素α-2a(PEG-IFN α-2a，派羅欣),360 μg/周并聯合利巴韋林(RBV),隨后給予24周PEG-IFN α-2a 180 μg/周并聯合RBV,另一組給予48周PEG-IFN α-2a 180 μg/周并聯合RBV治療。HCV RNA檢測顯示,在治療4、8、12周后,大劑量組HCV RNA降至15 IU/ml以下的患者分別為35%、61%和74%,常規劑量組則分別為26%、49%和60%,兩組之間差異有顯著性。

    對HCV基因2型和3型感染者的個體化治療
    在一項針對取得快速病毒學應答(RVR)患者的隨機前瞻性研究中,在聯合治療6周后,停止RBV治療并繼續采用單劑PEG-IFN α-2a治療6周,患者獲得的SVR與PEG-IFN α-2a聯合RBV治療12周者相似。

    在另一項對464例未獲得RVR患者的研究中,基因2型感染者16周和24周療程獲得的SVR率為26.2%和53.5%,而基因3型感染者分別為26.5%和39.3%。因此,對于未獲得RVR的基因2型和3型感染者,仍應堅持48周療程。

    延長療程可增加延遲應答或無應答患者的持續病毒應答
    在一項多中心Ⅲ期臨床研究中,研究者將942例對PEG-IFN α-2a治療無應答的慢性丙肝患者隨機分為4組,給予第1組12周PEG-IFN α-2a,360 μg/周并聯合RBV,隨后給予60周PEG-IFN α-2a,180 μg/周并聯合RBV治療;給予第2組12周PEG-IFN α-2a,360 μg /周并聯合RBV治療,隨后給予36周PEG-IFN α-2a,180 μg /周并聯合RBV治療;給予第3組72周PEG-IFN α-2a,180 μg/周并聯合RBV治療;給予第4組患者48周PEG-IFNα-2a 180 μg /周并聯合RBV治療。結果顯示,72周PEG-IFN α-2a聯合RBV治療可顯著增加患者的SVR率,4個組的SVR率分別為16%、7%、14%和9%。而大劑量誘導并不能改善SVR。在研究中,各組嚴重不良事件發生率相似,但在延長療程組,因嚴重不良事件而終止治療的患者比率高于其他組。

    此外,將PEG-IFN α-2a療程延長至72周還可增加延遲應答者的SVR,并降低復發率。在本屆大會上,兩項分別納入101例和41例延遲應答患者的研究顯示,在療程延長后,延遲應答者SVR率分別從18%上升到38%和從52%上升到69%,復發率則分別從59%下降至20%和從32%下降到18%。

    但是,在另一項隨機對照研究中,研究者將1050例既往對PEG-IFN α-2a無應答的患者隨機分為兩組,予以其中一組患者90 μg /周的小劑量PEG-IFN α-2a,另一組不治療作為對照組,并在基線、治療1.5年和3.5年時,進行肝組織學檢查,觀察PEG-IFN α-2a連續治療對肝臟疾病進展的影響。結果顯示,對于基線時Ishak評分為 5或6的患者,連續小劑量治療可以顯著降低HCV RNA病毒負荷以及丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平,并可改善肝組織的炎癥評分,但對于纖維化進展、肝細胞癌(HCC)以及疾病相關死亡率無顯著影響。

    抗病毒治療的影響因素及對持續病毒應答的預測
    一項薈萃分析比較了RVR和早期病毒學應答(EVR)對SVR的陽性預測和陰性預測情況,分析包括了6項HCV感染或HCV/艾滋病病毒(HIV)混合感染者采用PEG-IFN α-2b聯合RBV治療24周或48周的臨床研究。分析顯示,RVR對于SVR具有較高的陽性預測值,而未達到EVR能較好地預測患者不能達到SVR。因此,對于未達到EVR的患者,可以考慮停止治療,特別是對于基因1型感染者和HCV/HIV混合感染者。

    在一項關于RVR影響因素的研究中,RVR受基線HCV RNA的影響最顯著,病毒負荷≤400000或>400000 IU/ml的患者之間有顯著差異,其他影響RVR基線因素包括男性、基線時年齡<40歲、體質指數(BMI)≤27、基線ALT> 3倍正常上限(ULN)以及無肝硬化。

    此外,治療前4周RBV用量也會影響RVR的獲得,RBV劑量 >13 mg/(kg·d)者更可能獲得SVR。另一項來自阿根廷的研究則發現,基線時纖維化水平是影響SVR的唯一因素。