丙型肝炎的抗病毒治療

    合理的抗病毒治療對(duì)決定病情轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用。 
    一、治療病例的選擇
    1. 急性丙型肝炎：與急性乙型肝炎不同，急性丙型肝炎患者應(yīng)盡早積極接受抗病毒治療，抗病毒治療可以清除部分患者體內(nèi)的HCV，防止發(fā)展為慢性感染者。
    2. 慢性丙型肝炎：慢性丙型肝炎患者接受抗病毒治療的目的在于防止或減緩發(fā)展至肝硬化甚至肝癌。通常認(rèn)為，HCV RNA陽(yáng)性，ALT升高的患者才應(yīng)接受抗病毒治療。ALT水平正常的患者是否接受抗病毒治療認(rèn)識(shí)不一，肝纖維化S0、S1期患者也不一定要接受抗病毒治療。但肝纖維化S2、S3期患者應(yīng)接受抗病毒治療，以阻止或減緩發(fā)展成肝硬化甚至肝癌。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，肝硬化代償期（Child-Pugh A級(jí)）患者也可考慮接受抗病毒治療。對(duì)肝功能失代償患者，不宜接受抗病毒治療，而應(yīng)考慮肝移植治療。
    二、治療方案的選擇：
    1．急性丙型肝炎：治療方案通常為干擾素α（IFN-α）3MU，3次/周，療程為6個(gè)月。治療后發(fā)展成慢性丙型肝炎的危險(xiǎn)性大大降低。
    2．慢性丙型肝炎：?jiǎn)我籌FN治療慢性丙型肝炎應(yīng)答率低且復(fù)發(fā)率高，應(yīng)盡可能避免使用，僅用于對(duì)病毒唑有禁忌證的病例，IFN劑量及療程與聯(lián)合治療方案相同。IFN聯(lián)合病毒唑治療，劑量為：IFN-α3MU，3次/周，病毒唑口服每天1000～1200mg（體重超過(guò)75kg者用1200mg，小于75kg者用1000mg）。對(duì)HCV基因型為2、3型或HCV RNA低于2×106拷貝/ml的基因型1型患者，療程為6個(gè)月；對(duì)HCV基因型為4型和HCV RNA高于2×106拷貝/ml的基因型1型患者，療程為12個(gè)月。聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）治療：Peg-IFN注射后在血中可保持有效藥物濃度達(dá)168h，其療效明顯優(yōu)于普通干擾素。一項(xiàng)研究對(duì)慢性丙型肝炎患者單用Peg-IFN（180μg/次，1次/周，共48周），與普通干擾素α-2a（6MU，3次/周，共12周，繼以3MU，3次/周，共36周）治療進(jìn)行比較，治療72周時(shí)兩種治療方案產(chǎn)生的持久病毒應(yīng)答率分別為39%和19%。對(duì)難治性HCV基因型1型患者，療效提高4倍（持久病毒應(yīng)答率分別為28%和7%）。Peg-IFN聯(lián)合病毒唑治療：已作為丙型肝炎的首選治療方案。一項(xiàng)研究比較了Peg-IFN聯(lián)合病毒唑、普通干擾素聯(lián)合病毒唑、Peg-IFN聯(lián)合安慰劑三種方案治療慢性丙型肝炎的效果，發(fā)現(xiàn)持續(xù)病毒應(yīng)答率Peg-IFN聯(lián)合病毒唑組為56%，而普通干擾素α-2b聯(lián)合病毒唑組為44%，Peg-IFN聯(lián)合安慰劑組為29%。在HCV基因型1型感染的患者中持久病毒學(xué)應(yīng)答率，Peg-IFN加病毒唑組為46%，普通干擾素加病毒唑組為36%，Peg-IFN加安慰劑治療組為21%。特別是所有HCV基因型感染的患者和HCV RNA基線水平高于2×106拷貝/ml者，應(yīng)用Peg-IFN加病毒唑治療更有可能出現(xiàn)持久病毒學(xué)應(yīng)答。1型HCV基因型感染和基線HCV RNA水平高于2×106拷貝/ml者，應(yīng)用Peg-IFN加病毒唑治療可顯著提高持久病毒學(xué)應(yīng)答患者的比例。
    三、抗病毒治療應(yīng)答的定義和預(yù)測(cè)因素
    抗病毒治療的應(yīng)答以生物化學(xué)指標(biāo)（正常的ALT）、病毒學(xué)指標(biāo)（HCV-RNA陰性）和組織學(xué)指標(biāo)結(jié)果來(lái)判斷。依據(jù)不同的階段，治療應(yīng)答又分為早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR，是指治療12周時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答情況）、治療結(jié)束應(yīng)答（ETR）和持續(xù)應(yīng)答（SVR），目前的治療應(yīng)答是指治療結(jié)束和治療結(jié)束后隨訪24周時(shí)ALT恢復(fù)正常和HCV-RNA轉(zhuǎn)陰患者的比例。治療開始有5個(gè)獨(dú)立的因素與治療應(yīng)答有關(guān)：有可能獲得較好治療應(yīng)答的指標(biāo)包括HCV基因型為2型或3型、基線病毒負(fù)荷小于3.5×106拷貝/ml、無(wú)門靜脈肝纖維化、女性和年齡小于40歲，其中HCV基因型和治療前病毒負(fù)荷是最有效的預(yù)測(cè)治療效果的因素。
    四、丙型肝炎抗病毒治療的禁忌證
    使用干擾素治療的絕對(duì)禁忌證為：有精神病或嚴(yán)重抑郁史、妊娠、未控制的顛癇。相對(duì)禁忌證為：有抑郁史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、視網(wǎng)膜病、銀屑病、有癥狀的心臟病、自身免疫性甲狀腺炎或其它活動(dòng)性自身免疫性疾病。此外在以下情況應(yīng)用干擾素治療還應(yīng)特別注意：中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500/mm3）、血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<85000/mm3）、器官移植（肝移植除外）、存在抗甲狀腺的自身抗體、老年患者。使用利巴韋林的絕對(duì)禁忌證為：腎功能衰竭、妊娠或沒有可靠的避孕措施、嚴(yán)重心臟疾病。相對(duì)禁忌證為：未控制的高血壓、存在冠心病的其它危險(xiǎn)因素和貧血。聯(lián)合治療過(guò)程中也應(yīng)注意以上禁忌證。
    五、丙型肝炎抗病毒治療的新希望
    最近《自然》雜志報(bào)告研制出一種抗HCV藥物名叫BILN 2061，能阻斷HCV NS3酶的功能。丙型肝炎患者分別服用安慰劑或者含有BILN 2061的藥液，每天2次，共服用2d。結(jié)果服用BILN 2061后，患者體內(nèi)的丙型肝炎病毒水平下降了100多倍。而采用既往的干擾素和病毒唑聯(lián)合治療，需要12周時(shí)間才能取得類似療效。該藥的安全性和有效性需進(jìn)一步評(píng)估。