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                    亞太肝病學(xué)會(huì)《慢性乙肝治療指南》更新-APASL2008
    
                
    
                    
    來(lái)源： 國(guó)際肝病     作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài)   瀏覽：    發(fā)布時(shí)間：2008-4-9 11:39:00
    
                
    
                
    
                
                
    
                    
    
                    
    
                    
    
                        
    
                        
                        
    
                        
      
                        
    
                    
    
                     
     
    

        自從2005年6月第三版亞太乙肝共識(shí)發(fā)布以來(lái)，聚乙二醇干擾素α-2a、恩替卡韋和替比夫定已在全球被批準(zhǔn)上市；多個(gè)慢性乙肝指南被更新；另外關(guān)于慢性乙型肝炎的自然史和治療的大量數(shù)據(jù)被發(fā)布，其中包括數(shù)個(gè)基于社區(qū)的隊(duì)列與慢性HBV無(wú)癥狀感染的長(zhǎng)期隨訪研究與HBV基因型的作用、自然出現(xiàn)的HBV變異、以及耐藥治療和新治療方法的研究。為此，亞太肝病學(xué)會(huì)召開(kāi)了專家會(huì)回顧并評(píng)估相關(guān)進(jìn)展的數(shù)據(jù)，討論了這些進(jìn)展的意義，相應(yīng)地修改了APASL慢性乙型肝炎共識(shí)（Liver Int 2005; 25: 472-489）；并對(duì)相應(yīng)名詞重新定義。APASL 2008會(huì)議上來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣的廖運(yùn)范教授就這一指南作了大會(huì)報(bào)告。
    

     
    

    新的APASL指南如下：
    

     
    

        建議1：開(kāi)始藥物治療前必須完整評(píng)估患者病情。
    

     
    

        建議2：對(duì)于存在病毒復(fù)制，但血清ALT水平持續(xù)正常或輕度升高的患者，除非存在重度肝纖維化或肝硬化，不必治療。但是需要每3-6個(gè)月定期隨訪并監(jiān)測(cè)HCC。
    

     
    

        建議3：建議對(duì)于存在病毒復(fù)制并ALT升高的患者或年齡大于40歲，ALT水平在正常值較高水平的患者在治療前進(jìn)行肝活檢。
    

     
    

        建議4：ALT＞2×ULN，血清HBV DNA水平＞2.0×104IU/ml(105copies/ml)的HBeAg陽(yáng)性患者，或ALT＞2×ULN，血清HBV DNA水平＞2.0×103IU/ml(104copies/ml)的HBeAg陰性患者應(yīng)考慮治療，如患者已出現(xiàn)或接近肝功能失代償，應(yīng)盡快治療,否則應(yīng)每3-6個(gè)月隨訪觀察。
    

     
    

        建議5：患者治療可采用普通干擾素5-10mu，3次/周；聚乙二醇干擾素α-2a 90-180μg/周；恩替卡韋0.5mg/天；阿德福韋酯10mg/天；替比夫定600mg/天或拉米夫定100mg/天。胸腺肽-α1.6mg 2次/周也可采用。如患者已出現(xiàn)或即將出現(xiàn)肝功能失代償建議應(yīng)用拉米夫定，在這種情況下，恩替卡韋與替比夫定也可采用。
    

     
    

        建議6：治療期間，應(yīng)最少每隔三個(gè)月監(jiān)測(cè)ALT，HBeAg和/或HBV DNA。對(duì)于應(yīng)用阿德福韋酯的患者，應(yīng)檢測(cè)腎功。應(yīng)用干擾素的患者必須檢測(cè)干擾素的副作用。
    

     
    

        建議7  停藥后的前三個(gè)月應(yīng)每月監(jiān)測(cè)ALT與HBV DNA以及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)。其后對(duì)于肝硬化和HBeAg和/或HBV DNA陽(yáng)性的患者應(yīng)每三月監(jiān)測(cè)ALT與HBV DNA，對(duì)于治療應(yīng)答者應(yīng)每六月監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于治療無(wú)應(yīng)答者，還需檢測(cè)HBV標(biāo)志物以明確是否發(fā)生遲發(fā)應(yīng)答，如有指征應(yīng)再次治療。
    

     
    

        建議8：對(duì)于普通干擾素來(lái)說(shuō)，推薦應(yīng)用于HBeAg陽(yáng)性患者，療程在4-6月；應(yīng)用于HBeAg陰性患者，療程為12月。對(duì)于聚乙二醇干擾素而言，推薦應(yīng)用于HBeAg陽(yáng)性患者，療程為6月；應(yīng)用于HBeAg陰性患者，療程為12月。對(duì)于胸腺肽-α1來(lái)說(shuō)，推薦應(yīng)用于患者HBeAg陽(yáng)性或陰性患者，療程均為6月。
    

     
    

        建議9：對(duì)于口服抗病毒治療來(lái)說(shuō)：對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者，如出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，相隔至少6月的兩次HBV DNA檢查均為陰性可以停藥。對(duì)于HBeAg陰性患者來(lái)說(shuō)，口服抗病毒藥物療程尚不清楚，但如連續(xù)三次相隔6個(gè)月檢測(cè)HBV DNA均為陰性，可以考慮停藥。
    

     
    

        建議10：對(duì)育齡期女性患者來(lái)說(shuō)，非妊娠期間建議選擇干擾素治療，治療期間應(yīng)避免妊娠。如在口服抗病毒藥物治療期間妊娠，可繼續(xù)應(yīng)用妊娠藥物分級(jí)B級(jí)的抗病毒藥物治療。
    

     
    

        建議11：對(duì)于HIV感染患者來(lái)說(shuō)，如不同時(shí)抗HIV治療，建議選用阿德福韋酯，替比夫定或干擾素（CD4＞500）抗HBV治療；如患者同時(shí)抗HIV治療，那么在HIV治療方案中應(yīng)包括替諾福韋或替諾福韋/拉米夫定聯(lián)合。
    

     
    

        建議12：對(duì)于同時(shí)感染HCV或HDV的患者，應(yīng)明確何種病毒感染為主，再相應(yīng)治療。
    

     
    

        建議13：對(duì)于瀕臨或已出現(xiàn)肝功能失代償且未經(jīng)治療的患者可選擇拉米夫定治療。恩替卡韋與替比夫定也可選擇。
    

     
    

        建議14：接受免疫抑制或者化學(xué)治療的患者，應(yīng)篩查HBsAg。如HBsAg陽(yáng)性，應(yīng)選用一種直接抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防性化療。治療療程應(yīng)從免疫抑制或化學(xué)治療時(shí)開(kāi)始，至免疫抑制或化學(xué)治療接受后至少12周停藥。
    

     
    

        建議15：對(duì)于應(yīng)用拉米夫定后出現(xiàn)耐藥的患者，建議加用阿德福韋酯；或者換用恩替卡韋。對(duì)于未采用拉米夫定治療，出現(xiàn)阿德福韋酯耐藥的患者，可以加用或換用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋。對(duì)于應(yīng)用替比夫定耐藥的患者，建議加用阿德福韋酯。另外也可以考慮換用基于干擾素的治療方案。
    

     
    

        建議16-1：對(duì)于出現(xiàn)HBV相關(guān)肝衰竭等待肝移植的患者，如HBV DNA可檢測(cè)到，應(yīng)開(kāi)始核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療。拉米夫定加低劑量乙肝免疫球蛋白（400-800U，肌肉注射/天×1周后，每月應(yīng)用400-800U長(zhǎng)期維持）可以為移植物再感染提供安全有效的預(yù)防。另外也可考慮拉米夫定+阿德福韋酯的聯(lián)合預(yù)防。
    

     
    

        建議16-2: 肝移植后至少12月后，阿德福韋酯替代乙肝免疫球蛋白用于移植物再感染的預(yù)防是安全且經(jīng)濟(jì)的。只有在“低危”患者，才能考慮換成拉米夫定單藥的預(yù)防方案。
    

     
    

        建議16-3：HBsAg陰性（HBV-naive）患者在接受抗-HBc陽(yáng)性個(gè)體供肝時(shí)，應(yīng)接受長(zhǎng)期的拉米夫定或乙肝免疫球蛋白的預(yù)防治療。
    

     
    

        廖運(yùn)范教授：新版指南較以往指南的不同之處在于:
    

    ① 關(guān)于治療前接受肝活檢的適宜人群,新版指南推薦不僅包括存在病毒復(fù)制和ALT水平升高的患者,還包括ALT處于正常值高限的40歲以上人群;
    

     
    

    ② HBeAg陰性的乙肝患者接受口服抗病毒藥物治療時(shí),若隨訪3次,每次間隔6個(gè)月,HBV DNA均檢測(cè)不到,即可考慮停藥;
    

     
    

    ③ HBeAg陽(yáng)性患者接受聚乙二醇干擾素治療時(shí),推薦療程為至少6個(gè)月。新版指南還新增加了兩條推薦意見(jiàn)。其一,對(duì)于育齡女性患者,推薦未妊娠者可接受干擾素治療,并且在治療期間不宜妊娠,口服抗病毒藥物治療過(guò)程中發(fā)生妊娠的患者,可繼續(xù)應(yīng)用B類(lèi)抗病毒藥。其二,合并感染丙肝病毒(HCV)或丁肝病毒(HDV)的患者,應(yīng)根據(jù)占優(yōu)勢(shì)的病毒種類(lèi),接受相應(yīng)治療措施。
    

     
    
                     
                    
    
                        
                    
    
                    
    
    
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