血糖要管理更要優(yōu)化管理

　　目前2型糖尿病的全球發(fā)病人數(shù)有4.15億。隨著肥胖和久坐不動(dòng)生活方式的影響，據(jù)估計(jì)，到2040年2型糖尿病的患病人數(shù)可達(dá)6.42億。2型糖尿病可影響患者的就業(yè)、生活質(zhì)量，并且糖尿病相關(guān)并發(fā)癥可為患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，通常在2型糖尿病診斷時(shí)，相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)發(fā)展到了一定程度。

　　以患者為中心血糖管理需要聯(lián)合糖尿病教育和患者的自我管理（DESM），綜合患者情況制定個(gè)性化的治療策略。優(yōu)化糖尿病的管理應(yīng)從糖尿病預(yù)防及高危人群篩查開始。診斷之后則應(yīng)盡早開始患者的個(gè)性化護(hù)理，管理疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于伴有多種疾病的老年患者，在保證生活質(zhì)量的同時(shí)應(yīng)避免低血糖的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)平衡好治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。

　　血糖優(yōu)化治療的策略有哪些？

　　早期診斷和生活方式的改變

　　2型糖尿病的早期檢查必不可少，尤其是一些在疾病診斷時(shí)無癥狀的患者。2型糖尿病診斷后，應(yīng)對(duì)患者飲食、身體活動(dòng)、戒煙和酗酒等方面給出合理建議。以患者為中心的個(gè)性化的疾病管理應(yīng)確定恰當(dāng)?shù)难�糖目�?biāo)值，DESM有助于改善疾病結(jié)局。

　　降糖治療

　　單藥治療：降糖治療包括二甲雙胍、磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物、胰島素和新型降糖藥物，如腸促胰素治療及SGLT-2抑制劑。不同藥物對(duì)空腹血糖和餐后血糖的影響不同。對(duì)于疾病診斷時(shí)HbA1c≥8.4%（≥68mmol/mol）的患者需要盡早開始聯(lián)合治療。

　　二甲雙胍由于良好的有效性和安全性，仍是一線治療藥物。

　　磺脲類藥物由于其良好的療效、耐受性和較低成本在疾病治療中占有重要地位，但低血糖和體重增加風(fēng)險(xiǎn)較高。

　　噻唑烷二酮類藥物可降低游離脂肪酸的累積和炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生、增加脂聯(lián)素水平并保存β細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。但對(duì)于噻唑烷二酮類藥物可能增加不良心血管事件以及增加骨折、貧血和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心一直存在。由于β細(xì)胞功能的下降，在2型糖尿病發(fā)病10-15年內(nèi)經(jīng)常需要胰島素治療。

　　胰島素可以結(jié)合所有口服和注射藥物，但應(yīng)避免低血糖的發(fā)生。基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP-1RA、DPP-IV抑制劑或SGLT-2抑制劑可能優(yōu)于大多強(qiáng)化胰島素方案（包括，餐時(shí)胰島素）。

　　早期聯(lián)合治療：當(dāng)使用二甲雙胍無法達(dá)到降糖目標(biāo)時(shí)，可選擇多種二聯(lián)治療方案。疾病診斷時(shí)HbA1c水平較高（HbA1c ≥8.4%）也是早期聯(lián)合治療的指征。

　　總結(jié)

　　2型糖尿病的長(zhǎng)期有效管理越來越復(fù)雜，從疾病的早期診斷到診斷后的治療，都需要醫(yī)生與患者的積極參與。臨床醫(yī)生在詳細(xì)了解患者自身疾病狀況的同時(shí)還應(yīng)對(duì)各種治療藥物的風(fēng)險(xiǎn)獲益做全面了解，在保證治療效果的同時(shí)盡可能的降低不良事件的發(fā)生。而個(gè)性化的聯(lián)合治療可以進(jìn)一步優(yōu)化血糖的管理。

　　醫(yī)脈通編譯自：Optimizing management of glycaemia.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016 Jun

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