異位妊娠的診斷及中西醫(yī)治療進(jìn)展

　　正常妊娠時(shí)，孕卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，當(dāng)孕卵在子宮體腔以外的部位著床發(fā)育稱為異位妊娠，習(xí)慣上稱為宮外孕。根據(jù)孕卵著床部位不同，可分為輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，育齡女性均可發(fā)病。本文就輸卵管妊娠的病因、臨床表現(xiàn)、以及診治等方面的進(jìn)展綜述如下。

　　1病因

　　常見病因有慢性輸卵管炎導(dǎo)致輸卵管管腔粘連狹窄、堵塞或管形扭曲，阻礙孕卵的正常運(yùn)送，使之未到達(dá)宮腔即在輸卵管內(nèi)著床；輸卵管過長等發(fā)育異常及輸卵管蠕動(dòng)等生理功能異常亦可導(dǎo)致孕卵運(yùn)送障礙，發(fā)生宮外孕；輸卵管手術(shù)后可因瘢痕使管腔狹窄而致病；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥可導(dǎo)致盆腔內(nèi)廣泛粘連，使輸卵管扭曲變形，蠕動(dòng)受到影響，從而導(dǎo)致宮外孕；另外，孕卵的游走可因移行時(shí)間過長，孕卵未及到達(dá)宮腔即在輸卵管內(nèi)著床，引起宮外孕[1��2].

　　2輸卵管妊娠的結(jié)局

　　輸卵管管壁薄弱，管腔狹小，不能適應(yīng)胎兒生長發(fā)育，當(dāng)輸卵管膨大到一定限度，可能發(fā)生胚胎部分或全部從輸卵管管壁剝離，經(jīng)輸卵管蠕動(dòng)排至腹腔，形成流產(chǎn)或繼發(fā)腹腔妊娠；如果胚胎向外生長穿透輸卵管肌層及漿膜層時(shí)導(dǎo)致輸卵管破裂大出血。輸卵管妊娠部位不同，其發(fā)病時(shí)間及結(jié)局也不同。壺腹部妊娠一般在妊娠8~12周發(fā)病，以流產(chǎn)型多見。峽部妊娠在妊娠6周左右發(fā)病，往往發(fā)生輸卵管破裂。間質(zhì)部妊娠較少見，但幾乎全為破裂型，約在妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病，往往在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血。另外，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)，多數(shù)死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育，繼發(fā)腹腔妊娠[3��4].

　　3臨床表現(xiàn)

　　宮外孕的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂、發(fā)病時(shí)間及腹腔內(nèi)出血量多少有關(guān)。宮外孕流產(chǎn)或破裂前，可有停經(jīng)及妊娠反應(yīng)，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛，檢查時(shí)可有輸卵管的腫大和壓痛，輸卵管檢查也可無異常。宮外孕流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩分為急性和陳舊性兩類，大約2/3屬于急性宮外孕。急性宮外孕有三大臨床表現(xiàn)：首先約80%的病人有停經(jīng)史；其次，常有一側(cè)下腹疼痛，伴惡心和嘔吐，有時(shí)肛門有墜脹感，嚴(yán)重時(shí)疼痛可向全腹擴(kuò)散；第三，不規(guī)則陰道出血，色暗紅量少，但淋漓不凈，有時(shí)隨出血可排出子宮蛻膜碎片。另外，腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而細(xì)弱、血壓下降等休克癥狀。陳舊性宮外孕指胚胎死亡、內(nèi)出血停止后，原先的內(nèi)出血形成的血腫逐漸機(jī)化變硬，并與周圍組織粘連。患者多有不規(guī)則陰道出血、陣發(fā)性下腹痛、附件腫物及低熱[5].

　　4異位妊娠的早期診斷

　　異位妊娠診斷的主要根據(jù)是病史、臨床癥狀、體征、后穹隆穿刺以及實(shí)驗(yàn)室檢查。但常在輸卵管妊娠破裂流產(chǎn)，腹腔內(nèi)出血，休克時(shí)才可以做出診斷，且病情危重。所以正確診斷異位妊娠必須依靠詳細(xì)了解病史，全面地查體，并借助B超、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等輔助才能確診[6].主要包括血HCG、血孕酮、B超、診斷性刮宮、后宮窿穿刺、腹腔鏡檢查。

　　4.1血β�睭CG

　　血HCG的測定是確定異位妊娠的靈敏方法，受精7~10 d即可從血中測出，早孕期迅速增加，約每1~3 d上升2倍，動(dòng)態(tài)觀察血HCG變化時(shí)，2 d至少增加66%以上，如血HCG上升不正常，可為輸卵管妊娠提供93%的陽性率，包括妊娠異位和不正常的宮內(nèi)妊娠。但HCG陰性者，仍不能完全排除異位妊娠。

　　4.2血孕酮

　　血孕酮在鑒別宮內(nèi)妊娠及異位妊娠中的作用有爭論，沒有明確分界線，但一般認(rèn)為血孕酮>80 μmol/L,提示正常宮內(nèi)妊娠，血孕酮<10 μmol/L,提示異位妊娠，其準(zhǔn)確率在90%左右。

　　4.3B超檢查

　　B超對(duì)異位妊娠診斷的確診率大于90%~92%,采用陰道超聲及彩色多普勒血流成像的應(yīng)用，診斷率提高到95%.正常宮內(nèi)妊娠時(shí)，如用腹部B超，6周可見孕囊，而用陰道超聲，妊娠5周即可見到孕囊。如把B超和HCG結(jié)合起來分析，其確診率可達(dá)99%.輸卵管妊娠發(fā)生破裂或流產(chǎn)時(shí)，盆腔可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，宮旁可發(fā)現(xiàn)強(qiáng)弱不等的不規(guī)則回聲團(tuán)塊，時(shí)間較久可形成內(nèi)部回聲雜亂，邊界增厚，并與子宮粘連的團(tuán)塊。

　　4.4診斷性刮宮

　　由于宮內(nèi)異常妊娠的癥狀、體征、HCG改變與異位妊娠相似，在B超不能完全確診者應(yīng)行診斷性刮宮術(shù)，如刮出組織病檢或肉眼可見絨毛組織，術(shù)后血β�睭CG逐漸下降，即為宮內(nèi)妊娠，如診刮未發(fā)現(xiàn)絨毛，β�睭CG下降不顯著或上升則為異位妊娠。但異位妊娠的子宮內(nèi)膜變化并無特征性，因而單靠診斷性刮宮對(duì)異位妊娠的診斷有很大的局限性。

　　4.5后宮窿穿刺

　　后宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血塊。若未抽出液體，也不能排出異位妊娠的診斷。

　　4.6腹腔鏡

　　通過以上五種檢查方法，98%的早期異位妊娠患者可以明確診斷，僅對(duì)極少數(shù)診斷較困難的患者則需腹腔鏡檢查，可及時(shí)明確診斷，并可同時(shí)手術(shù)治療。

　　5治療

　　宮外孕的治療可分為手術(shù)治療和保守治療。對(duì)于有嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克者、保守治療無效病情加重者、可疑輸卵管間質(zhì)部妊娠者應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)方法主要有患側(cè)輸卵管切除術(shù)、腹腔鏡探查術(shù)。對(duì)有生育要求的患者應(yīng)盡量保留輸卵管。對(duì)于無宮外孕流產(chǎn)或破裂的患者，以及病情較輕無內(nèi)出血或內(nèi)出血少的流產(chǎn)型患者，可以采用保守治療。非手術(shù)治療主要介紹中西醫(yī)治療的部分方法[7��9].

　　5.1甲氨蝶呤（MTX）加中藥

　　MTX能干擾DNA的合成和細(xì)胞倍增，用于殺滅異位妊娠中的滋養(yǎng)細(xì)胞，是治療異位妊娠的首選化學(xué)劑。其用法包括：①系統(tǒng)性治療MTX 1 mg · kg-1 · d-1,第1、3、5、7天肌內(nèi)注射，第2、4、6、8天肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸鈣（CF）0.1 mg · kg-1 · d-1;②單劑量治療：MTX 150 mg單次肌內(nèi)注射。在用MTX的同時(shí)加用中藥：丹參、柴胡、赤芍各15 g,桃仁9 g,三棱、莪術(shù)各3~6 g,每天1劑，水煎分2次服，1個(gè)月為1個(gè)療程；如輸卵管妊娠包塊未完全吸收，可服3個(gè)療程，但后2個(gè)療程為每2天1劑。應(yīng)用MTX的禁忌證包括：MTX過敏、哺乳期、免疫缺陷、酒精中毒、酒精性肝病、腎、肝、或血液等的功能失調(diào)。注射用藥后24 h開始采用中藥外敷下腹部，藥用樟脂6 g,血竭9 g,松香9 g,銀珠9 g ,麝香0.06 g,將前四藥研細(xì)加熱成糊狀，涂于布上，然后將麝香撒布于藥面，趁熱貼于腹部疼痛處，用于未破損期或陳舊性異位妊娠。

　　5.2中藥加5�卜�尿嘧啶（5�睩U）

　　5�睩U通過影響DNA的合成，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。5�睩U殺胚作用確切，且對(duì)輸卵管組織無破壞作用，病灶吸收后，輸卵管保持通暢。配合中藥以活血化瘀、消癥散結(jié)為原則，可殺死孕卵，促進(jìn)包塊吸收。對(duì)早期異位妊娠患者以每日5�睩U 10~15 mg/kg,加入5%葡萄糖注射液500 ml中緩慢靜脈滴注6~8 h,連用6~8 d,加服中藥：丹參20 g,赤芍、桃仁各12 g,乳香、沒藥各10 g,每日一劑煎服。連服14~21 d.用藥過程中嚴(yán)密觀察病情，并隔日復(fù)查HCG一次，每周復(fù)查B超二次，如病情有變化應(yīng)及時(shí)處理。停藥3 d后復(fù)查血、尿HCG,若仍無明顯下降，即1周后可重復(fù)用藥1個(gè)療程；若血、尿HCG有所下降，僅需繼續(xù)服中藥觀察至痊愈。

　　5.3米非司酮加中藥

　　米非司酮通過竟?fàn)幮越Y(jié)合孕酮受體而阻斷孕酮作用引起蛻膜的變性，核分裂減少，繼而導(dǎo)致絨毛組織變性，蛻膜壞死，體內(nèi)HCG水平下降。明確診斷后，米非司酮100~150 mg/d,口服3天為一療程，同時(shí)15~29劑中藥：丹參、金銀花、赤芍各15 g,桃仁、乳香、沒藥各9 g,三棱、莪術(shù)各6 g,一日二次。為加快包塊吸收，可輔以中藥外敷。

　　綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠，雖然方法各異，但均采用西藥殺胚，再配合具有殺胚、活血化淤、消癥散結(jié)的中藥，可彌補(bǔ)西藥的不足，使之更加完善。中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠，為該病的非手術(shù)治療提供了經(jīng)驗(yàn)，但保守治療往往療程過長，一般在2周以上，如何縮短療程，尋找快速有效的方法，有待進(jìn)一步在臨床上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索研究[10��11].

　　參考來源：《異位妊娠的診斷及中西醫(yī)治療進(jìn)展》代翠婷，朱永萍，《現(xiàn)代保健：醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究》， 2007, 16（4）：277-278

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