經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑行冠脈造影和介入治療的臨床觀察

　　近年，選擇經(jīng)橈動脈行冠脈造影和介入治療在日本等一些國家和我國少數(shù)幾個心臟中心是常規(guī)途徑，但由于股動脈穿刺及操作過程相對容易，大部分醫(yī)院（尤其是基層醫(yī)院）仍選用股動脈途徑行冠脈造影和介入治療。我們將2005年8月—2006年3月收入我院行冠脈造影和介入治療的患者分為二組：橈動脈組和股動脈組，通過比較二種動脈入路在血管及穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后軀體不適及心理狀態(tài)等方面的利弊，評價橈動脈途徑行冠脈造影和介入治療的優(yōu)勢，為廣泛開展經(jīng)橈動脈途徑行冠脈造影和介入治療提供依據(jù)。

　　1 臨床資料

　　隨機選取2005年8月—2006年3月經(jīng)橈動脈途徑和經(jīng)股動脈途徑行冠脈造影和介入治療的患者：橈動脈組32例；股動脈組78例。

　　1.1 病例選擇 橈動脈組入選標準：凡是沒有橈動脈途徑禁忌證的患者均可入選。橈動脈途徑禁忌證：①Allen試驗側(cè)支循環(huán)異常；②有上肢動脈閉塞性疾病；③預(yù)計需要大號導(dǎo)管（≥8F）；④有雷諾��；⑤Buerger��；⑥橈動脈為CABG和透析備用血管。股動脈組入選標準：股動脈是冠脈造影和介入治療最常選用的入路血管，但嚴重主動脈-髂動脈疾病、心功能不全尚未完全糾正、嚴重肥胖等患者不宜行股動脈途徑進行冠脈造影和介入治療。二組患者的年齡、性別、冠心病類型（包括不穩(wěn)定心絞痛UAP、心肌梗死、穩(wěn)定心絞痛AP）、支架植入術(shù)例數(shù)、常見并發(fā)癥（包括糖尿病、高血壓）等的比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

　　1.2 手術(shù)方法 橈動脈組：右側(cè)經(jīng)皮橈動脈穿刺33例，其中穿刺失敗1例（后經(jīng)股動脈穿刺成功），鞘管為6F鞘管，其中冠脈造影18例，占56.25%；PTCA 14例，占43.75%。股動脈組：右側(cè)經(jīng)皮股動脈穿刺78例，鞘管為7~8F鞘管，其中冠脈造影35例，占44.87%；PTCA 43例，占55.13%。

　　1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將所收集的數(shù)據(jù)用SPSS10.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

　　表1 患者一般資料比較　略

　　結(jié)果1）冠脈造影和介入治療術(shù)后血管及穿刺部位并發(fā)癥主要有血管迷走反射、出血、皮下血腫、動靜脈瘺、動脈夾層、深靜脈血栓形成，假性動脈瘤、血栓栓塞等。本組資料中，股動脈組發(fā)生皮下血腫4例，動脈夾層1例，血管迷走反射1例，總發(fā)生率為7.7%，其他并發(fā)癥未見；橈動脈組未出現(xiàn)血管及穿刺部位并發(fā)癥，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2）冠脈造影和介入治療術(shù)后，尤其股動脈組術(shù)側(cè)下肢需嚴格制動24~72h［1］，長時間臥床可給患者帶來諸多的軀體不適，一般包括腰背疼痛、失眠、排尿困難、食欲下降、腹脹、便秘、術(shù)側(cè)肢體疼痛（包括腿痛和上肢腫脹）、煩躁等，二組術(shù)后軀體不適情況比較見表2。

　　表2 二組術(shù)后軀體不適情況比較（略）

　　通過表2可以看出，橈動脈組各種軀體不適的發(fā)生率均低于股動脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且橈動脈組術(shù)后心理狀態(tài)較股動脈組輕松平靜；但橈動脈組術(shù)后穿刺部位上肢出大，管壁可見數(shù)層平滑肌細胞。這些血管的內(nèi)皮細胞不與CD105抗體發(fā)生反應(yīng)或僅有微弱反應(yīng)，著色強度明顯低于新生血管的內(nèi)皮細胞。CD105單克隆抗體在對照組的血管內(nèi)皮呈弱陽性表達或陰性表達。實驗組MVD為(169.51±33.21)，明顯高于對照組的(48.49±10.81)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=24.760，P<0.001)，說明血管生成在大腸癌的發(fā)生、發(fā)展的過程中起著重要的作用。

　　2.2 免疫人VEGFMab染色結(jié)果及其與大腸癌組織新生血管MVD的相關(guān)性分析 本組60例大腸癌組織中的VEGF表達陽性48例（80％），陰性12例；而正常對照組織的VEGF表達陽性6例（10％），陰性52 例；二組VEGF陽性表達的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝59.394，P<0.01）。VEGF的陽性表達與CD105標記的MVD有密切相關(guān)性（r=0.692，P<0.01）。

　　2.3 大腸癌新生血管MVD及VEGF的表達與臨床病理因素之間的關(guān)系 見表1。以抗CD105為新生血管標記物測得的大腸癌MVD及VEGF的陽性表達例數(shù)與患者的性別、年齡、大小及分化程度無關(guān)（P>0.05），而與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移及Dukes分期有關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

　　表1 實驗組MVD及VEGF陽性例數(shù)與臨床病理因素之間的關(guān)系　略

　　3 討論

　　腫瘤檢測的標志物已從腫瘤細胞表面分子進展到與腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的領(lǐng)域，如血管新生等。CD105是近十幾年來才被發(fā)現(xiàn)并經(jīng)大量實驗研究而逐漸認識和了解的一種TGF-β類受體復(fù)合物成分，為Ⅰ型完整膜二聚體糖蛋白［2］。研究表明，CD105是血管內(nèi)皮細胞增殖的標志，與總內(nèi)皮細胞標志物如CD31、CD34及Ⅷ因子等相關(guān)抗原不同的是，CD105更經(jīng)常并且更強烈地表達于激活的內(nèi)皮細胞和正在參與血管形成的內(nèi)皮細胞上，如愈合中的創(chuàng)口、銀屑病皮膚、胚胎組織、腫瘤的血管內(nèi)皮，特別可優(yōu)先表達于增殖狀態(tài)的腫瘤組織血管內(nèi)皮細胞（即新生的血管內(nèi)皮細胞）上，而在正常組織的血管內(nèi)皮細胞上無表達或低表達。而總內(nèi)皮細胞標志物，如抗Ⅷ因子抗體，它可以高度敏感地著色大血管內(nèi)皮細胞，但對毛細血管內(nèi)皮細胞卻只有不恒定的和局部的著色，更有一些腫瘤組織微血管內(nèi)皮細胞對Ⅷ因子根本不著色。由于CD105對處于血管生成過程中的小血管內(nèi)皮細胞染色具有高度敏感性，而對大血管內(nèi)皮細胞著色并無顯著特異性，而腫瘤組織又與微血管的生長關(guān)系密切，惡性腫瘤血管生成的數(shù)量是通過測定其MVD而被評估［5］，腫瘤的MVD與腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有密切關(guān)系，腫瘤中血管的定量被認為是一種重要而獨立的預(yù)后指標。VEGF是很強的促血管生長因子，對腫瘤的血管發(fā)生起決定性作用［6］。在腫瘤血管生長因子中，只有VEGF直接刺激內(nèi)皮細胞分裂增殖，能夠調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞的多重功能,如有絲分裂、血管通透性、血管緊張性及作用于血管的分子產(chǎn)物，最直接參與誘導(dǎo)腫瘤血管生成［7］。Arii等［8］認為VEGF是一種最有效的血管形成分子,VEGF在腫瘤內(nèi)及腫瘤周圍誘導(dǎo)新生血管的形成，并通過增加血管通透性而有利于腫瘤細胞侵入血管，增強癌的轉(zhuǎn)移能力，故認為VEGF也是與腫瘤轉(zhuǎn)移和預(yù)后有關(guān)的一種分子。許多研究表明，VEGF的表達與腫瘤的MVD成正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，CD105測得的MVD及VEGF的表達在實驗組均明顯高于對照組(P<0.01)；實驗組MVD及VEGF的表達與性別、年齡、腫物大小及分化程度無關(guān)(P>0.05)，而與遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及Dukes分期有關(guān)(P<0.01)。本研究還顯示：VEGF的表達與CD105測定的MVD有密切相關(guān)性(r=0.692，P<0.01)。本研究印證了CD105和VEGF可以作為大腸癌新生血管有價值的標志物，對于腫瘤的治療將從針對腫瘤細胞擴展到腫瘤的新生血管，因此，CD105也可以作為抗血管生成治療的靶點。目前應(yīng)用CD105抗體進行免疫及放射免疫治療腫瘤還不成熟，免疫治療應(yīng)用基因反義技術(shù)阻止腫瘤組織血管起源性內(nèi)皮細胞表達CD105來抑制微血管生成,從而阻斷腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移將顯示出良好的前景。同時將化療藥物整合到單克隆抗體上進行抗腫瘤靶向治療，降低了化療藥物對人體的不良反應(yīng)也具有重要意義。

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