低分子肝素與普通肝素治療肺血栓栓塞癥臨床療效

　　PTE是一種較常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)急癥，抗凝治療是PTE最基本的治療手段，UFH及華法林是PTE抗凝治療的傳統(tǒng)藥物，LMWH從19世紀(jì)90年代開(kāi)始用于PTE院外治療，但作為PTE的初始治療藥物和UFH比較還需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。現(xiàn)將我院60例PTE治療情況報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 所選60例PTE患者，隨機(jī)分成兩組，治療組30例，男18例，女12例，年齡30～72歲，平均58.2歲。對(duì)照組30例，男22例，女8例，年齡29～67歲，平均56.5歲，兩組年齡，發(fā)病情況，病情程度均具有可比性（P>0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）存在危險(xiǎn)因素（手術(shù)，制動(dòng)，癱瘓，妊娠，腫瘤，生產(chǎn)及服用雌激素等）;（2）高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難，胸痛，暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹，疼痛等;（3）結(jié)合基本檢查:D-二聚體升高，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹�癥，低碳酸血癥，動(dòng)脈肺泡氧分壓差增大。彩超示右心房血栓，肺動(dòng)脈主干及其左右分支栓塞，右心室擴(kuò)大，室間隔左移，右心室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣反流及肺動(dòng)脈壓增高等，深靜脈血栓形成;（4）經(jīng)核素肺通氣/灌注掃描顯示1個(gè)肺段或更大的局限性灌注稀疏區(qū)或缺損，而通氣掃描正常;（5）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）在縱隔窗可見(jiàn)肺動(dòng)脈管腔部分性充盈缺損;管腔完全性梗阻;分支中斷缺失或擴(kuò)張?jiān)龃帧Ｑ�管壁不�?guī)則及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓軌道征，鈣化等。

　　1.2 治療方法 兩組病人，如無(wú)溶栓禁忌證，立即進(jìn)行溶栓治療，給予尿激酶2萬(wàn)U/kg靜脈溶栓，待部分凝血酶原激活時(shí)間（APTT）回縮至正常對(duì)照1.5～2.5倍時(shí)，治療組給予LMWH5000U每日1～2次，皮下注射，在LMWH開(kāi)始應(yīng)用后的第1～3天加用口服抗凝劑華法令，初始劑量為3～5mg/d，然后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）或凝血酶原時(shí)間（PT）調(diào)節(jié)劑量，口服華法令的療程至少為3～6個(gè)月。有禁忌證或拒絕溶栓治療者但用LMWH及華法令治療。對(duì)照組應(yīng)用肝素鈉靜脈抗凝，負(fù)荷劑量為2000～5000IU，1h內(nèi)注入，繼之以750～1000IU/h維持，根據(jù)部分凝血酶原激活時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量，使用5～7天后停用，在應(yīng)用UFH后1～2天后加用華法令口服。

　　1.3 療效判定 抗凝或溶栓后24h以臨床表現(xiàn)及超聲心動(dòng)圖為判斷依據(jù):痊愈:呼吸困難、胸痛完全緩解，超聲心動(dòng)圖檢查治愈或基本治愈;顯效:呼吸困難、胸痛中度緩解，超聲心動(dòng)圖檢查顯效;有效:呼吸困難、胸痛中度緩解，超聲心動(dòng)圖檢查有效;無(wú)效:呼吸困難、胸痛無(wú)明顯改善，超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)效;惡化:呼吸困難、胸痛等癥狀較前加重，超聲心動(dòng)圖檢查惡化。

　　2 結(jié)果

　　2.1 治療結(jié)果 見(jiàn)表1，治療組療效高于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　表1 兩組治療結(jié)果比較（略）

　　2.2 不良反應(yīng) 出血和血小板減少癥（HIT）是PTE抗凝治療中的常見(jiàn)并發(fā)癥 ［1］ ，治療組出現(xiàn)出血2例，出現(xiàn)率為6.7%，均為血管穿刺處出血;對(duì)照組出現(xiàn)出血4例，出現(xiàn)率為13.3%，其中血管穿刺處出血2例，消化道出血1例，泌尿道出血1例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組均無(wú)顱內(nèi)出血及HIT發(fā)生。

　　3 討論

　　肺血栓栓塞癥是由于血栓栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起的以肺循環(huán)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床及病理生理綜合征，其發(fā)病率、誤診率及死亡率均很高。抗凝治療是PTE最基本的治療手段，充分的抗凝治療可以阻斷血栓繼續(xù)形成，加速血栓溶解，減少PTE患者由于復(fù)發(fā)導(dǎo)致的病死率增加 ［2］ 。且在臨床疑診PTE時(shí)，即可進(jìn)行有效的抗凝治療，減輕因診斷困難對(duì)預(yù)后的影響，肝素用于抗凝治療迄今已有60年歷史 ［3］ ，取得了良好的效果，已有文獻(xiàn)提示LMWH作為深靜脈血栓形成的初始治療方案在總體療效和安全性方面優(yōu)于UFH ［4］ ，而LMWH作為PTE初始治療藥物，和UFH進(jìn)行比較的文獻(xiàn)較少。在評(píng)價(jià)抗凝治療方案時(shí)有效，安全，方便，快捷，能夠縮短住院時(shí)間，經(jīng)常成為重要的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。LMWH與UFH相比較，有較好的生物學(xué)效應(yīng)和較長(zhǎng)的血漿半衰期，每天1～2次皮下注射，具有較好的劑量-效應(yīng)關(guān)系，且無(wú)需監(jiān)測(cè)或調(diào)整劑量，可院外使用節(jié)省費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。本觀察治療組有效率90%，對(duì)照組80%，副作用發(fā)生率治療組6.7%，對(duì)照組13.3%。表明LMWH作為PTE初始治療藥物，有效性及安全性優(yōu)于UFH，LMWH與華法令早期聯(lián)合應(yīng)用治療PTE為成本-療效比較佳的治療方案。（參考文獻(xiàn)：低分子肝素與普通肝素治療肺血栓栓塞癥臨床療效比較，于進(jìn)洪，中華中西醫(yī)雜志2005年第6卷第10期）

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