低分子肝素與普通肝素治療肺血栓栓塞癥臨床療效比較

　　PTE是一種較常見的呼吸系統(tǒng)急癥，抗凝治療是PTE最基本的治療手段，UFH及華法林是PTE抗凝治療的傳統(tǒng)藥物，LMWH從19世紀90年代開始用于PTE院外治療，但作為PTE的初始治療藥物和UFH比較還需要大規(guī)模的隨機對照試驗（RCT）。現(xiàn)將我院60例PTE治療情況報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 所選60例PTE患者，隨機分成兩組，治療組30例，男18例，女12例，年齡30～72歲，平均58.2歲。對照組30例，男22例，女8例，年齡29～67歲，平均56.5歲，兩組年齡，發(fā)病情況，病情程度均具有可比性（P>0.05）。診斷標準:（1）存在危險因素（手術，制動，癱瘓，妊娠，腫瘤，生產及服用雌激素等）;（2）高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難，胸痛，暈厥和休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹，疼痛等;（3）結合基本檢查:D-二聚體升高，動脈血氣分析示低氧血癥，低碳酸血癥，動脈肺泡氧分壓差增大。彩超示右心房血栓，肺動脈主干及其左右分支栓塞，右心室擴大，室間隔左移，右心室運動減弱，肺動脈增寬，三尖瓣反流及肺動脈壓增高等，深靜脈血栓形成;（4）經核素肺通氣/灌注掃描顯示1個肺段或更大的局限性灌注稀疏區(qū)或缺損，而通氣掃描正常;（5）CT肺動脈造影（CTPA）在縱隔窗可見肺動脈管腔部分性充盈缺損;管腔完全性梗阻;分支中斷缺失或擴張增粗。血管壁不規(guī)則及肺動脈內血栓軌道征，鈣化等。

　　1.2 治療方法 兩組病人，如無溶栓禁忌證，立即進行溶栓治療，給予尿激酶2萬U/kg靜脈溶栓，待部分凝血酶原激活時間（APTT）回縮至正常對照1.5～2.5倍時，治療組給予LMWH5000U每日1～2次，皮下注射，在LMWH開始應用后的第1～3天加用口服抗凝劑華法令，初始劑量為3～5mg/d，然后根據(jù)國際標準化比率（INR）或凝血酶原時間（PT）調節(jié)劑量，口服華法令的療程至少為3～6個月。有禁忌證或拒絕溶栓治療者但用LMWH及華法令治療。對照組應用肝素鈉靜脈抗凝，負荷劑量為2000～5000IU，1h內注入，繼之以750～1000IU/h維持，根據(jù)部分凝血酶原激活時間（APTT）調整劑量，使用5～7天后停用，在應用UFH后1～2天后加用華法令口服。

　　1.3 療效判定 抗凝或溶栓后24h以臨床表現(xiàn)及超聲心動圖為判斷依據(jù):痊愈:呼吸困難、胸痛完全緩解，超聲心動圖檢查治愈或基本治愈;顯效:呼吸困難、胸痛中度緩解，超聲心動圖檢查顯效;有效:呼吸困難、胸痛中度緩解，超聲心動圖檢查有效;無效:呼吸困難、胸痛無明顯改善，超聲心動圖檢查無效;惡化:呼吸困難、胸痛等癥狀較前加重，超聲心動圖檢查惡化。

　　2 結果

　　2.1 治療結果 見表1，治療組療效高于對照組，經秩和檢驗P<0.01，有統(tǒng)計學意義。

　　表1 兩組治療結果比較（略）

　　2.2 不良反應 出血和血小板減少癥（HIT）是PTE抗凝治療中的常見并發(fā)癥 ［1］ ，治療組出現(xiàn)出血2例，出現(xiàn)率為6.7%，均為血管穿刺處出血;對照組出現(xiàn)出血4例，出現(xiàn)率為13.3%，其中血管穿刺處出血2例，消化道出血1例，泌尿道出血1例，經對癥治療后好轉，兩組均無顱內出血及HIT發(fā)生。

　　3 討論

　　肺血栓栓塞癥是由于血栓栓子堵塞肺動脈而引起的以肺循環(huán)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床及病理生理綜合征，其發(fā)病率、誤診率及死亡率均很高。抗凝治療是PTE最基本的治療手段，充分的抗凝治療可以阻斷血栓繼續(xù)形成，加速血栓溶解，減少PTE患者由于復發(fā)導致的病死率增加 ［2］ 。且在臨床疑診PTE時，即可進行有效的抗凝治療，減輕因診斷困難對預后的影響，肝素用于抗凝治療迄今已有60年歷史 ［3］ ，取得了良好的效果，已有文獻提示LMWH作為深靜脈血栓形成的初始治療方案在總體療效和安全性方面優(yōu)于UFH ［4］ ，而LMWH作為PTE初始治療藥物，和UFH進行比較的文獻較少。在評價抗凝治療方案時有效，安全，方便，快捷，能夠縮短住院時間，經常成為重要的評價標準。LMWH與UFH相比較，有較好的生物學效應和較長的血漿半衰期，每天1～2次皮下注射，具有較好的劑量-效應關系，且無需監(jiān)測或調整劑量，可院外使用節(jié)省費用，提高生活質量。本觀察治療組有效率90%，對照組80%，副作用發(fā)生率治療組6.7%，對照組13.3%。表明LMWH作為PTE初始治療藥物，有效性及安全性優(yōu)于UFH，LMWH與華法令早期聯(lián)合應用治療PTE為成本-療效比較佳的治療方案。（參考文獻：低分子肝素與普通肝素治療肺血栓栓塞癥臨床療效比較，李軍濤，中華中西醫(yī)雜志2005年第6卷第10期 ）

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