陰道癌術后并發下肢深靜脈血栓的診治體會

　　隨著臨床醫療技術水平的提高以及人口老齡化,婦科腫瘤手術越來越多,由于婦科腫瘤手術范圍廣,對患者創傷大,術后臥床時間長,因此術后下肢深靜脈血栓形成發生率也較普通婦科和產科手術術后血栓發生率高。術后血栓形成后,若治療不及時,會造成深靜脈血栓后綜合征,甚至血栓脫落并發肺栓塞致死。筆者在臨床工作中碰到1例陰道鱗癌患者術后第10天并發雙下肢深靜脈血栓,經過及時、精心治療7天痊愈。這類病例臨床上不多見，處理起來也不如其他并發癥得心應手，故將其診治經過及體會報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 患者，女，45歲，因陰道排液3個月就診，既往無心血管疾病、糖尿病和血栓病史。

　　1.2 診治經過 查體：體形消瘦，生命體征正常，心、肺、肝、脾及四肢檢查無異常。婦檢：陰道壁上1/3右后方穹隆處可觸及4cm×3cm×2cm大小新生腫塊，質脆，基底寬，取組織病檢為陰道鱗癌，因基底寬無法全切除，先予CPT11+DDP化療（靜脈+病灶局部）， 化療結束間隔1周，完善各項輔助檢查：血、尿常規、血生化、凝血機制、肝脾、腎B超檢查均正常，無手術禁忌證，在全麻下行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃+陰道2/3段切除術。術后一般情況好，膀胱功能恢復正常，腹部切口愈合良好。于術后第10天開始患者訴左下肢水腫、疼痛，自足背漸向上發展，2天后右下肢出現類似癥狀。檢查雙下肢水腫，尤以小腿明顯。皮膚無充血，未見淺表靜脈曲張。Homans征陽性。雙下肢彩色多普勒超聲檢查提示左、右腘靜脈及股深靜脈多處血栓。臨床診斷：陰道鱗癌術后并發雙下肢深靜脈血栓病。與血管外科專家討論后決定如下處理：（1）臥床，減少活動，警惕肺栓塞，雙下肢用彈力繃帶加壓包扎，抬高下肢。（2）抗凝治療，低分子肝素鈣2500u，皮下注射，2次/d。（3）擴容治療，低分子右旋糖酐液500ml，1次/d。（4）溶栓：尿激酶30萬u溶于5%葡萄糖500ml靜脈滴注，每日1次。（5）抗感染治療。

　　1.3 結果 按上述方案治療后病情逐漸好轉。第7日，患者雙下肢腫脹、疼痛癥狀完全消失，能下床自如活動，雙下肢再次彩超未見血栓，患者因經濟困難不愿繼續治療，故治療7天后即出院，后隨訪2個月未出現類似血栓癥狀和體征。

　　2 討論

　　2.1 發病原因 血流緩慢、靜脈內膜損傷、血液高凝狀態是深靜脈血栓的三大致病因素［1］。下肢淺、深靜脈系統都有靜脈瓣，瓣膜基底附著于靜脈壁，有瓣膜袋存在，此處血流緩慢形成漩渦，是血栓形成的多發部位，尤其是小腿深靜脈［2］。腹膜后淋巴結清掃，使髂血管壁以及周圍組織受損傷，易促成髂靜脈血栓形成，加之術后長期臥床，腹脹、腸麻痹使髂靜脈及下腔靜脈回流受阻，患者處于血流緩慢、高凝狀態，這些都是導致下肢深靜脈血栓形成的因素。陰道癌手術屬大型手術，手術時間長，失血過多、血容量不足、脫水等均可造成血黏度增高，促進血栓形成。50%患者術后1～10天內血小板數量逐漸升高，平均體積增大，黏附性和聚積性增高［3］，這也是導致術后深靜脈血栓形成的重要原因。

　　2.2 臨床診斷 下肢靜脈血栓表現為術后早期出現一側或雙側下肢腫脹伴有疼痛及Homans征可陽性。如淺靜脈血栓形成，則患肢皮膚發紺、皮溫高，而深靜脈血栓形成則無此癥狀。行彩超檢查均可發現血栓所在具體部位，現已將彩超作為診斷下肢靜脈血栓病的首選方法［4］。

　　2.3 術后靜脈血栓病的預防 手術時注意避免患者下肢受壓，手術操作需輕柔，減少組織損傷及對盆腔血管的刺激；術中術后保持水電解質平衡，及時糾正脫水，避免使用不必要的止血藥；術后鼓勵患者勤翻身，做足底伸屈運動，早期起床活動，并穿彈力較緊的長襪，有利于下肢血液回流，并加速血液流動。

　　2.4 下肢深靜脈血栓的治療 確診后應盡早治療，以免血栓蔓延擴展或血栓脫落導致肺栓塞危及生命。（1）支持治療：將患肢抬高有利于靜脈回流，急性期臥床避免活動以防血栓脫落，避免用力。臥床中足部行伸屈活動，1周后血栓溶解消退后可允許起床活動；（2）抗生素預防感染；（3）抗凝治療，本例患者用低分子肝素鈣，其生物利用度高達90%～95%（普通肝素為30%），抗凝作用較強；（4）溶栓：尿激酶是從人尿分離獲得的一種R球蛋白，為纖溶藥物，是纖維蛋白溶解系統的激活劑，具有溶解血栓作用，用藥7～10天，期間需監測纖維蛋白原（＜200mg/dl,暫停1次）和優球蛋白的溶解時間（正常＞120min)［1］;(5)抗血小板：低分子右旋糖酐具有擴容作用，可稀釋血液，減低血液黏度，防止血小板聚集，協助其他方法取得療效。（6）手術治療有靜脈血栓摘除術、下腔靜脈結扎術、濾網成形術等，但手術治療局限于血栓形成≤48h且無原發性髂股靜脈血栓形成者。超過上述時間者，血栓已與血管內膜廣泛粘連，取栓后效果差［1］，應嚴格掌握手術適應證，故臨床應用少。（參考文獻：陰道癌術后并發下肢深靜脈血栓的診治體會，朱先早，中華現代婦產科學雜志2005年第2卷第8期 ）

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