動脈粥樣硬化診療技術(shù)在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運(yùn)用管理

　　由于疾病譜的不斷變化以及人們對健康呈現(xiàn)出的多元化需求，催促著醫(yī)療衛(wèi)生工作和管理不斷創(chuàng)新思維，找準(zhǔn)突破口 [1]。當(dāng)前動脈粥樣硬化已經(jīng)成為影響群眾健康水平和生活質(zhì)量的主要疾病。研究證實(shí)動脈粥樣硬化的發(fā)病過程較為緩慢，起病多在青少年，發(fā)病多在中老年。在早期，機(jī)體可無任何癥狀，僅表現(xiàn)為動脈彈性下降、僵硬度增加，隨著時間推移和不良生活及環(huán)境因素的持續(xù)性影響，膽固醇等脂質(zhì)成分在動脈壁上沉著，造成動脈管壁粥樣硬化加重，導(dǎo)致動脈管壁狹窄而出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死，腦中風(fēng)，甚至猝死等。目前，在心血管介入領(lǐng)域，過度治療與治療不足同時存在，心肌梗死在中國發(fā)病人數(shù)達(dá)到60~70萬，但每年只有2%的患者做介入治療，1/3的患者院內(nèi)急救，2/3的患者在院外得不到有效救治而死亡[2]。幫助中老年患者建立、提高并保持與動脈粥樣硬化戰(zhàn)斗的自信心，通過現(xiàn)代診療技術(shù)運(yùn)用管理來早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)并及時解除患者疾苦是老年醫(yī)學(xué)工作者義不容辭的責(zé)任。

　　1動脈粥樣硬化形成機(jī)制及進(jìn)展

　　1.1對動脈粥樣硬化(AS)的識別現(xiàn)每年全世界仍有大約2千多萬人死于急性心血管事件，而且大部分人沒有前驅(qū)癥狀，現(xiàn)有的診療技術(shù)難以在心血管事件前發(fā)現(xiàn)受害者。近年的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致急性心血管事件的主要原因是動脈粥樣硬化(AS)斑塊破裂和血栓形成，后者取決于AS斑塊的不穩(wěn)定性，即易損性(vulnerability)。因此，易損斑塊的基礎(chǔ)和臨床研究已成為近年來AS領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)。對易損斑塊以及易損患者(vulnerable patients)的早期準(zhǔn)確識別以及積極干預(yù)引起了老年醫(yī)學(xué)者的高度重視。故我們的管理眼光不僅僅在無創(chuàng)性診斷技術(shù)如多層CT、MRI、體表超聲等的檢測上，一定要集中在易損斑塊以及易損患者的識別和治療上。易損斑塊大致有幾種病理類型[3]： (1)易于破裂的易損斑塊：表現(xiàn)為脂核增大、纖維帽變薄、巨噬細(xì)胞浸潤，“發(fā)炎的”薄帽的纖維粥樣斑塊(thin cap fibroatheroma,TCTA)約占60%~70%，為易損斑塊常見的病理學(xué)類型;(2)已破裂或愈合中的易損斑塊：表現(xiàn)為血栓形成和早期機(jī)化以及管腔的部分阻塞;(3)易于糜爛的易損斑塊：表現(xiàn)為內(nèi)皮功能嚴(yán)重不良、斑塊中平滑肌細(xì)胞和蛋白聚糖基質(zhì)增多以及斑塊表面的血小板聚集;(4)已糜爛的易損斑塊：表現(xiàn)為第3型的特征以及非阻塞性斑塊表面的纖維蛋白性血栓;(5)斑塊內(nèi)出血的易損斑塊：表現(xiàn)為完整的纖維帽、繼發(fā)于血管再生或血管滋養(yǎng)管滲血的斑塊內(nèi)出血;(6)伴有鈣化結(jié)節(jié)的易損斑塊：表現(xiàn)為斑塊內(nèi)的鈣化結(jié)節(jié)突入管腔;(7)嚴(yán)重狹窄的易損斑塊：表現(xiàn)為管腔偏心、嚴(yán)重鈣化和包含陳舊性血栓的慢性狹窄斑塊。目前，大部分的診斷技術(shù)主要用于檢測TCFA，而尚缺乏糜爛斑塊的識別手段，因此，這些診斷技術(shù)在預(yù)測心血管事件的敏感性方面尚顯不足。同時，由于并非所有的TCFA都發(fā)生破裂，并且發(fā)生破裂的斑塊并非都可以導(dǎo)致心血管事件，因此，這又限制了診斷技術(shù)的特異性。近年來學(xué)者們提出根據(jù)三個易損—易損斑塊、易損血液和易損心肌預(yù)測易損患者。易損患者定義為1年內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征(ACS)或心臟性猝死的危險≥5%[4]。由于識別易損患者應(yīng)首先識別易損斑塊，所以，冠心病的一級預(yù)防主要是及時發(fā)現(xiàn)易損患者并采取系統(tǒng)和局部的治療。 AS是一個以局部突出表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病，TCFA是導(dǎo)致ACS罪犯病變的核心。因此，對局部易損斑塊的早期準(zhǔn)確診斷以及積極性干預(yù)，對于預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生至關(guān)重要，具有非常重要的臨床意義。

　　1.2易損斑塊的病理生理學(xué)機(jī)制[4]

　　1.2.1炎癥與斑塊易損性通過對ACS病人的尸檢中發(fā)現(xiàn)冠狀動脈斑塊中存在泡沫細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞，其中巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是破裂斑塊中細(xì)胞的主要成分。斑塊的纖維帽中侵入的巨噬細(xì)胞越多，斑塊就越脆弱，這與巨噬細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)，降解細(xì)胞外基質(zhì)導(dǎo)致纖維帽變薄有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛患者的血中中性粒細(xì)胞明顯增高，同時發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞和粒細(xì)胞表達(dá)的CD11b/CD18整合素受體增高，而中性粒細(xì)胞的髓過氧化物酶(MPO)的含量明顯降低 。

　　1.2.2LDL和oxLDL與斑塊易損性LDL與AS的形成和發(fā)展高度相關(guān)。oxLDL是LDL經(jīng)超氧陰離子、金屬離子或其他致氧化因子作用形成的，在AS斑塊的形成和易損中起有重要作用，oxLDL水平與冠心病的病情關(guān)系密切,可作為AS病情的標(biāo)志物。另研究顯示，oxLDL在斑塊破裂前已經(jīng)升高，說明oxLD與斑塊易損性關(guān)系密切，可作為斑塊易損性的一項(xiàng)標(biāo)志物。斑塊破裂后，oxLDL水平明顯升高，這與斑塊破裂后，脂質(zhì)核成分大量釋放入血，激發(fā)了氧化應(yīng)激等因素有關(guān)。

　　1.2.3細(xì)胞凋亡與斑塊易損性研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡參與了AS斑塊形成和發(fā)展過程，在斑塊中已檢測出促凋亡基因bax、Fas和p53等的表達(dá)產(chǎn)物。

　　1.2.4斑塊所受的應(yīng)力和血流剪切力與斑塊易損性斑塊的破裂與斑塊所受的外力關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，斑塊的形成與斑塊所受的剪切力呈顯著的負(fù)相關(guān)，剪切力降低可導(dǎo)致脂質(zhì)沉積和TCFA的形成。高血壓時血流剪切力增加，可促使斑塊破裂。湍流時壓力的波動和冠脈痙攣對斑塊的擠壓作用也不容忽視。

　　1.2.5新生血管與斑塊的易損性研究發(fā)現(xiàn)在人的主動脈斑塊中，新生血管的密度隨著斑塊中炎癥反應(yīng)、斑塊內(nèi)出血以及TCFA的增加而增加，認(rèn)為新生血管與TCFA的形成與破裂關(guān)系密切。

　　1.2.6血管重構(gòu)與斑塊易損性病理檢查發(fā)現(xiàn)ACS多發(fā)生于冠脈病變較為嚴(yán)重處，但冠脈造影結(jié)果顯示斑塊破裂多發(fā)生于冠脈輕中度狹窄的血管中，原因是存在血管的重構(gòu)現(xiàn)象。血管的正性重構(gòu)是預(yù)測不穩(wěn)定型心絞痛患者主要心臟事件的獨(dú)立指標(biāo)。

　　2檢驗(yàn)科應(yīng)設(shè)立易損斑塊的血清學(xué)標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)

　　組隨著血清中越來越多的炎性因子的發(fā)現(xiàn)，通過檢測血清中敏感炎性標(biāo)志物預(yù)測斑塊的易損性成為可能。

　　2.1高敏C-反應(yīng)蛋白(hsC-RP)hsC-RP是目前發(fā)現(xiàn)的最重要的ACS的炎性標(biāo)記物[5]。hsC-RP具有獨(dú)立的預(yù)測能力，與其他心肌損傷指標(biāo)如肌酸磷酸激酶(CK)或肌鈣蛋白(TnT、TnI)相結(jié)合可進(jìn)一步提高估測價值。

　　2.2脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，是ACS重要的血清敏感預(yù)測因子[6]。Packard 等研究發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2是冠心病的較強(qiáng)的危險因子，并且不受年齡、血壓、血脂水平的影響。

　　2.3核轉(zhuǎn)錄因子NF-κBNF-κB可作為斑塊破裂的標(biāo)志物，通過調(diào)節(jié)IL-2、IL-6、IL-8、MCP-1、TF、ICAM-1、VCAM-1等基因的轉(zhuǎn)錄而在斑塊的破裂中發(fā)揮重要作用。在不穩(wěn)定型心絞痛中NF-κB的活性明顯高于穩(wěn)定型心絞痛[7]。

　　2.4纖維蛋白原纖維蛋白原在ACS急性期直接參與了血栓形成，其預(yù)后價值已在不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死患者中得到證實(shí)，血中纖維蛋白原水平升高預(yù)示自發(fā)性缺血、心肌梗死和死亡的危險增加，纖維蛋白原不僅反映血液的高凝狀態(tài)，亦是AS活動性的標(biāo)志[5]。

　　2.5其他妊娠相關(guān)蛋白A、可溶性黏附分子(sICAM-1、sP-選擇素、sE-選擇素、sVCAM-1)、趨化因子(MCP-1、RANTES、Fractalkine)等在預(yù)測ACS的發(fā)生和預(yù)后方面也具有重要的作用。

　　3老年醫(yī)學(xué)科應(yīng)著重共享易損斑塊及易損患者較成熟的診斷技術(shù)

　　鑒于臨床上對易損斑塊認(rèn)識的日益深入，如何在老年急性心血管事件發(fā)生前早期和準(zhǔn)確地識別出易損斑塊、極易損患者并進(jìn)行積極有效的干預(yù)已成為迫切的問題。在老年醫(yī)學(xué)科已被診斷為高血壓(包括臨界高血壓)、高脂血癥、糖尿病(包括空腹血糖升高和糖耐量降低)或具有肥胖、長期吸煙、高脂飲食、缺乏運(yùn)動等心腦血管疾病高危因素者;心腦血管疾病家族史者;長期頭暈等不適癥狀者;尚未明確診斷者;有活動后或靜息狀態(tài)下胸悶;心悸等心前區(qū)不適癥狀;冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死(急性或陳舊性)診斷明確者，均應(yīng)及時提供以下相關(guān)技術(shù)的檢查。

　　3.1脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)動脈硬化的進(jìn)展先于冠狀動脈硬化，動脈PWV可作為將來患AS或冠狀動脈硬化疾病風(fēng)險因子的評估指標(biāo)，是判斷與心腦血管疾病有密切關(guān)系的動脈壁硬化程度的指標(biāo)(1993年美國心臟協(xié)會、歐洲高血壓協(xié)會指定參數(shù)，國際金標(biāo)準(zhǔn))。篩查和評估動脈硬化不僅可以減少發(fā)病和醫(yī)療費(fèi)用，也可以改進(jìn)生活質(zhì)量，提高全民身體素質(zhì)。比如高血壓和動脈硬化是心腦血管疾病的主要風(fēng)險因素，PWV的開始增加早于血壓的變化，幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷和確定治療方法;由于是無創(chuàng)檢查、操作簡單、時間簡短(3~5min)，可以很快進(jìn)行用藥療效的評估，進(jìn)行藥物療效的跟蹤監(jiān)測等。

　　3.2腳踝血壓的測定(ABPI)在腳踝上纏繞測定血壓用的袖帶，來測定脛后骨動脈和足背動脈的腳踝血壓。這個值和通常血壓計(jì)測定出的上臂血壓的比就是ABPI(Ankle-brachial pressure index)，特別是在診斷閉塞性動脈硬化癥方面很有效，ABPI值不足0.9時就可以懷疑是狹窄或是閉塞。腳踝關(guān)節(jié)血壓不足50mmHg就是重癥。高齡人士、糖尿病、重度吸煙者的ABPI較低[8]。

　　3.3頸動脈超聲波檢查是從頸動脈的超聲波斷層圖像來測算出動脈內(nèi)膜和中膜的厚度的和，也就是頸動脈內(nèi)膜中膜厚度(IMT)的值，此也是動脈硬化指標(biāo)的檢查方法。多用于有糖尿病伴隨發(fā)生的動脈硬化診斷時。

　　3.4眼底檢查視網(wǎng)膜的細(xì)小血管容易發(fā)生硬化，可以直接觀察到。現(xiàn)在多用眼底照片和熒光眼底造影的方法觀察動脈硬化病變程度，通常使用scheieh分類法來判斷。

　　3.5末梢動脈超聲波斷層掃描除頸動脈以外，腹部、下肢近端動脈瘤和末梢動脈閉塞癥等診斷中均可使用超聲波多普勒方法，尤其是測量血流速度，適用于診斷接近體表的血管病變。

　　3.6CT檢查CT能夠清楚地了解血管是否鈣化、是否存在血管內(nèi)血栓、有無瘤樣病變等。使用造影劑時可以掌握血管病變的更多信息。通常用于腦卒中、冠狀動脈、大動脈夾層和大動脈鈣化的診斷。

　　3.7MRI檢查與CT不同，MRI沒有X射線的輻射，對人體損害小。通過MRA(MR血管造影)除了可以檢查血管的狹窄、閉塞、擴(kuò)張、瘤樣病變等，也能了解血液的流動狀態(tài)。

　　3.8DSA(Digital Subtraction Angiography:血管造影)通過注射造影劑顯示血管圖像的一種檢查方法，適用于了解血管的擴(kuò)張、狹窄、閉塞、側(cè)支循環(huán)、血管壁信息等情況。

　　3.9頸動脈高頻體表超聲由于頸動脈超聲檢出頸動脈斑塊與冠狀動脈造影檢出的狹窄病變具有較好的相關(guān)性，頸動脈斑塊的易損性可預(yù)示冠狀動脈斑塊的易損性。高頻體表超聲不僅能夠測量頸動脈的內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度(IMT)、血流速度，測算頸動脈順應(yīng)性、僵硬度、血管重構(gòu)情況等，同時還可通過聲學(xué)密度定量技術(shù)(AD)進(jìn)行檢測頸動脈斑塊的組織定性。頸動脈斑塊中不穩(wěn)定型心絞痛患者的脂質(zhì)型斑塊更多見，多合并血管的正性重構(gòu)。

　　3.10血管內(nèi)超聲與血管內(nèi)超聲彈性圖血管內(nèi)超聲(IVUS)技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的冠狀動脈造影(CAG)只能反映血管內(nèi)徑的不足，可準(zhǔn)確顯示斑塊的大小和質(zhì)地，根據(jù)回聲信號強(qiáng)弱的不同可以區(qū)分脂質(zhì)型、纖維型和鈣化型斑塊，對鈣質(zhì)成分的識別尤為準(zhǔn)確，根據(jù)內(nèi)膜回聲的連續(xù)性可以顯示斑塊表面的破裂和潰瘍。IVUS 發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影所顯示的單處斑塊破裂實(shí)際上常為同一斑塊或多個斑塊的多處破裂。IVUS的研究證明，正性重構(gòu)多發(fā)生在有易損斑塊的血管節(jié)段，偏心指數(shù)和重構(gòu)指數(shù)的增大與斑塊的易損性高度相關(guān)。由IVUS導(dǎo)管回拉所獲得的血管長軸信息可以判斷斑塊病變的彌漫程度，將系列二維圖像進(jìn)行三維重建可完整顯示整個斑塊的體積。在IVUS基礎(chǔ)上發(fā)展起來的血管內(nèi)超聲彈性圖(elastogram)與內(nèi)膜硬度圖(palpogram)可用于斑塊力學(xué)特性的評價，雖然內(nèi)膜硬度圖的取樣容積局限于內(nèi)膜范圍，但兩種技術(shù)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果高度相似。

　　3.11冠狀動脈血管鏡這一技術(shù)可觀察到冠脈內(nèi)富含脂質(zhì)的黃色斑塊、斑塊糜爛和潰瘍、內(nèi)膜撕裂、白色的血小板血栓和紅色的纖維蛋白血栓，是目前最為準(zhǔn)確的觀察血栓的手段。隨著纖維帽的變薄，富含脂質(zhì)斑塊逐漸變?yōu)榘l(fā)亮的黃色，這一現(xiàn)象對于斑塊破裂傾向的監(jiān)測具有很高的敏感性，已有的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示該方法對于預(yù)測斑塊破裂具有臨床價值。

　　3.12激光相干斷層顯像及其他的光波顯像技術(shù)激光相干斷層顯像(optical coherence tomography，OCT)利用波長近似于紅外線的光波能夠以極高的分辨率對冠狀動脈壁的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，是目前空間分辨率最高的技術(shù)。該技術(shù)對斑塊內(nèi)出血具有診斷價值。

　　3.13溫度圖、pH值和乳酸生成量檢測局部炎性活動的強(qiáng)弱是判斷斑塊易損性的重要指標(biāo)，研究表明斑塊溫度可預(yù)測斑塊破裂與血栓形成。根據(jù)斑塊與正常血管壁之間溫度的差異可以預(yù)測近期可能破裂的斑塊，這非常有利于斑塊易損性的檢測。

　　3.14計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)電子束計(jì)算機(jī)斷層顯像(EBCT)和螺旋CT對冠狀動脈內(nèi)鈣化的容積的定量最為準(zhǔn)確。

　　3.15磁共振顯像技術(shù)磁共振顯像已可根據(jù)T1、T2及PD加權(quán)顯像中各種信號強(qiáng)弱的組合來識別斑塊纖維帽、脂核和鈣化成分并進(jìn)行定量分析，采樣速度的提高在一定程度上解決了呼吸和心跳的影響。

　　3.16核素閃爍顯像與免疫熒光顯像 將正電子發(fā)射斷層顯像(PET)或單光子發(fā)射斷層顯像(SPEcr)技術(shù)用于易損斑塊顯像必須配以適當(dāng)?shù)臉?biāo)記物。以血小板、纖維蛋白、基質(zhì)為靶標(biāo)的標(biāo)記物已應(yīng)用于臨床和科研中，更多的研究集中于新型標(biāo)記物的研制和斑塊中新標(biāo)記位點(diǎn)的研究[4]。近年來在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診最多的是高血壓、缺血性心臟病、腦血管疾病的病例，而這些疾病最重要的原因就是動脈硬化。發(fā)現(xiàn)癥狀時生活質(zhì)量(GOL)已經(jīng)下降，有時甚至?xí)�出現(xiàn)猝死。常常令人遺憾的是多數(shù)人只是在出現(xiàn)諸如胸悶、胸痛、肢體麻木、偏癱等癥狀后，才去醫(yī)院就醫(yī)，在醫(yī)院進(jìn)行有創(chuàng)的血管造影檢查，常常發(fā)現(xiàn)其冠狀動脈和/或腦動脈和/或頸動脈和/或下肢動脈有嚴(yán)重狹窄，這些已是動脈粥樣硬化的晚期表現(xiàn)。通過以上檢測技術(shù)的建設(shè)和運(yùn)用管理，不僅促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)科的專業(yè)發(fā)展，還能使中老年心腦血管介入治療在老年醫(yī)學(xué)科發(fā)揮更好的作用。

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