一種以中等和大動脈斑片狀內(nèi)膜下增厚(動脈粥樣化)為特征的動脈硬化,可以減少或阻斷血流.

　　一般絕經(jīng)后婦女動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)增多并開始接近同年齡組的男性.

病理學(xué)和發(fā)病機(jī)制

　　動脈粥樣斑塊含有積聚的細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì),平滑肌細(xì)胞,結(jié)締組織和葡糖胺糖.最早可見的動脈粥樣損害是脂紋(含有脂肪泡沫細(xì)胞,該細(xì)胞為巨噬細(xì)胞,是從循環(huán)中移至內(nèi)膜的內(nèi)皮下層的單核細(xì)胞),以后衍變成纖維斑塊(由被結(jié)締組織包圍的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)組成).

　　動脈粥樣變的血管收縮期的擴(kuò)張性減弱并且波的傳播異常加快.高血壓病人硬化的動脈彈性也減弱,如發(fā)生動脈粥樣硬化則彈性進(jìn)一步下降.

　　解釋動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制主要有兩種假說：脂質(zhì)假說和慢性內(nèi)皮損傷假說,二者可能相互關(guān)聯(lián).

　　脂質(zhì)假說假定血漿LDL水平升高引起LDL滲入動脈壁,導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)內(nèi)脂質(zhì)積聚.在生長因子的作用下LDL也促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生并遷移至內(nèi)膜下和內(nèi)膜區(qū),在此環(huán)境下LDL被修飾和氧化,從而其致粥樣硬化作用變得更強(qiáng).密度小的LDL膽固醇顆粒更易于被修飾和氧化,修飾和氧化后的LDL對單核細(xì)胞具有趨化性,促使它們移入內(nèi)膜,早期出現(xiàn)在脂紋中以及轉(zhuǎn)化并作為巨噬細(xì)胞滯流在內(nèi)膜下間隙,巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體有利于氧化的LDL進(jìn)入這些細(xì)胞,使其轉(zhuǎn)變成富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞.氧化的LDL對內(nèi)皮細(xì)胞還具有細(xì)胞毒作用,可以引起高度損害區(qū)域的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙或喪失.

　　在用富含膽固醇飲食喂養(yǎng)的猴中已建立了動脈粥樣硬化的模型.引起高膽固醇血癥的1~2周內(nèi),單核細(xì)胞通過特異受體的誘導(dǎo)吸附到動脈內(nèi)皮的表面,移入內(nèi)皮下并蓄積脂質(zhì)(因此,稱為泡沫細(xì)胞).增殖的平滑肌細(xì)胞也蓄積脂質(zhì).隨著脂紋和纖維斑塊擴(kuò)大并凸入管腔,內(nèi)皮退縮或撕裂部位的內(nèi)皮下組織暴露于血液,血小板聚集,附壁血栓形成.聚集的血小板釋放的生長因子促進(jìn)了內(nèi)膜平滑肌的增殖.血栓機(jī)化與摻入粥樣斑塊交替進(jìn)行導(dǎo)致了斑塊的生長.

　　慢性內(nèi)皮損傷假說假定各種機(jī)制引起的內(nèi)皮損傷造成內(nèi)皮的喪失,血小板粘附到內(nèi)皮下組織,血小板聚集,單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞趨化,以及血小板源,單核細(xì)胞源生長因子釋放,后者引起平滑肌細(xì)胞自中層移至內(nèi)膜,并在那里增殖,合成結(jié)締組織及蛋白多糖,形成纖維斑塊.其他細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,動脈平滑肌細(xì)胞)也產(chǎn)生生長因子,引起平滑肌增生和產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì).

　　這兩種假說密切相聯(lián),并非相互排斥.修飾后的LDL對培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞具有細(xì)胞毒性,可引起內(nèi)皮損傷,吸引單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,刺激平滑肌生長.修飾后的LDL還可抑制巨噬細(xì)胞的移動性,因而,一旦巨噬細(xì)胞在內(nèi)皮下間隙變成泡沫細(xì)胞,它們即被局限于此處.另外,再生的內(nèi)皮細(xì)胞(損傷后)功能上不完整,從而增加了自血漿中攝取LDL.

　　動脈粥樣斑塊可緩慢生長,幾十年后可引起嚴(yán)重的狹窄或進(jìn)展成完全性動脈閉塞.隨著時(shí)間推移,斑塊鈣化.有些斑塊是穩(wěn)定的,但另一些斑塊,尤其是富含脂質(zhì)和炎性細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞)并覆蓋有一層薄的纖維帽的斑塊,有可能自發(fā)性裂開或破裂,使斑塊內(nèi)容暴露于血流.這些斑塊被認(rèn)定是不穩(wěn)定的,或脆弱的,與急性缺血事件有更密切的關(guān)系.破裂的斑塊激發(fā)血栓形成；血栓可栓塞,快速阻塞管腔,從而促發(fā)心臟病或急性缺血綜合征,也可逐漸并入斑塊,致使其逐步增長.

危險(xiǎn)因素

　　動脈粥樣硬化主要的不可逆性危險(xiǎn)因素有年齡,男性,早期發(fā)生動脈粥樣硬化的家族史.下面討論主要的可逆性危險(xiǎn)因素.也有證據(jù)強(qiáng)烈提示體力活動少伴有CAD危險(xiǎn)性增加,雖然曾提出性格類型是一個(gè)危險(xiǎn)因素,但尚有爭議.

　　血脂水平異常　低密度脂蛋白(LDL)水平升高和高密度脂蛋白(HDL)水平下降更易于發(fā)生動脈粥樣硬化,血清總膽固醇和LDL膽固醇的水平與CAD危險(xiǎn)性的關(guān)系是直接和連續(xù)的.HDL水平與CAD危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān).HDL下降的主要原因是吸煙,肥胖和體力活動少.低HDL也與應(yīng)用雄性激素和有關(guān)的類固醇(包括合成類固醇),β-阻滯劑,高甘油三酯血癥和遺傳因素有關(guān).

　　膽固醇水平和CAD的盛行受遺傳和環(huán)境因素的影響(包括飲食),低血清膽固醇者自低CAD盛行的國家移至高CAD盛行的國家并改變飲食習(xí)慣后,相應(yīng)地出現(xiàn)血清膽固醇水平升高,CAD危險(xiǎn)性增加.

　　高血壓　高舒張壓或高收縮壓是腦卒中,心肌梗死(MI)和心,腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素.平均膽固醇水平低的團(tuán)體,其并發(fā)高血壓的危險(xiǎn)性也低.

　　吸煙　吸煙增加了外周動脈病,CAD,腦血管病和動脈重建術(shù)后移植血管閉塞的危險(xiǎn).心血管高危者吸煙尤其危險(xiǎn),CAD危險(xiǎn)性與每日吸煙量有劑量關(guān)系.被動吸煙也增加了CAD的危險(xiǎn)性.男子和婦女同樣易感,但女性的危險(xiǎn)性更大.尼古丁和煙草源性化學(xué)物質(zhì)對血管內(nèi)皮有毒性作用.

　　吸煙增加了LDL水平,降低了HDL水平,提高了血一氧化碳濃度(可由此引起內(nèi)皮缺氧),并促使已經(jīng)因動脈粥樣硬化而狹窄的動脈收縮,同時(shí)還可以增強(qiáng)血小板的反應(yīng)性,有利于血小板血栓的形成,以及增加血漿纖維蛋白原和Hct濃度,引起血粘滯度增加.

　　糖尿病　胰島素依賴型和非胰島素依賴型糖尿病都會更早更廣泛地發(fā)生動脈粥樣硬化,這是該病普遍性代謝紊亂的一部分,包括血脂異常和結(jié)締組織的糖化.高胰島素血癥損害血管內(nèi)皮.糖尿病對女性是尤其強(qiáng)烈的危險(xiǎn)因素,顯著抵消了雌性激素的保護(hù)作用.

　　肥胖　研究發(fā)現(xiàn),肥胖尤其是男性軀干肥胖是CAD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素.高甘油三酯血癥常伴有肥胖,糖尿病和胰島素抵抗,似乎是低LDL或HDL者及非老年人重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素.并非所有甘油三酯的升高都是致動脈粥樣變的.越小,密度越大的極低密度脂蛋白顆粒,其危險(xiǎn)性也越大.

　　體力活動少　幾項(xiàng)研究證實(shí)了久坐的生活類型與CAD危險(xiǎn)性增加有關(guān),其他研究表明經(jīng)常的鍛煉具有保護(hù)作用.

　　高同型半胱氨酸血癥　血同型半胱氨酸的升高是因?yàn)檫z傳決定的代謝降低,可引起血管內(nèi)皮損傷,后者使血管易于發(fā)生粥樣硬化的高同型半胱氨酸血癥).

　　肺炎衣原體感染　肺炎衣原體感染或病毒感染在內(nèi)皮損害和慢性血管炎癥中起一定作用,可引起動脈粥樣硬化.

癥狀和體征

　　在引起臨界狹窄,血栓形成,動脈瘤或栓塞事件之前,動脈粥樣硬化呈特征性的隱匿性經(jīng)過.初期癥狀和體征表現(xiàn)為受累組織不能隨運(yùn)動而增加血流量(如勞力性心絞痛,間歇性跛行),通常隨著動脈粥樣硬化病變緩慢侵犯管腔而逐漸出現(xiàn)癥狀和體征.然而,如較大動脈急性閉塞,癥狀和體征可引人注目,與閉塞有關(guān)的特異的缺血性疾患已在中描述.

診斷

　　根據(jù)危險(xiǎn)因素和癥狀體征可疑有動脈粥樣硬化,但后者極少出現(xiàn).動脈造影術(shù)和多普勒超聲顯像通�？纱_定動脈粥樣變性阻塞,特殊表現(xiàn)(如CAD)的診斷在本手冊另有描述.

　　高脂血癥通常較早地出現(xiàn)閉塞性動脈粥樣硬化的癥狀和體征,影響腦(短暫腦缺血發(fā)作或腦卒中),心(心絞痛或MI),腸和下肢(間歇性跛行).黃色瘤(在手,肘的屈側(cè),及沿著腱鞘)和黃斑瘤有時(shí)伴有高脂血癥,尤其是家族性高脂血癥.反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎,不論其是否嗜酒,都提示有高甘油三酯血癥.高脂血癥家族史和60歲以前發(fā)生心血管病都應(yīng)檢查早期動脈粥樣硬化的存在.

預(yù)防

　　預(yù)防動脈粥樣硬化的心腦血管并發(fā)癥和相關(guān)的動脈栓塞最有效的方法是預(yù)防動脈粥樣硬化本身.動脈粥樣硬化的可逆性危險(xiǎn)因素有血脂水平異常,高血壓,吸煙,糖尿病,肥胖,體力活動少,高同型半胱氨酸血癥和肺炎衣原體感染.對這些危險(xiǎn)因素及其在動脈粥樣硬化的病因,發(fā)病機(jī)制及進(jìn)程中的作用的進(jìn)一步了解將引起對亞臨床或顯性粥樣硬化性疾病治療的更大關(guān)注,因而有助于進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率.

　　血脂水平異常　至少有20個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)表明,降低血清LDL膽固醇水平可減慢病情發(fā)展或引起CAD的消退,降低冠脈事件發(fā)生率,CAD高危者(即伴有其他危險(xiǎn)因素,如高血壓,吸煙者)及那些膽固醇明顯升高者獲益最大.對于事前存在CAD者,不管LDL水平是否升高,降低血清LDL也是有益的.最近試驗(yàn)表明,用他汀類降低膽固醇后,心血管和總的死亡率明顯下降.他汀類也可減慢動脈搭橋術(shù)及血LDL膽固醇水平升高者CAD的進(jìn)展(由血管造影證實(shí)).輕,中,重度高膽固醇血癥的劃分和治療指導(dǎo)已在中討論過.

　　高血壓　對血壓升高病人的治療減少了腦卒中和總的死亡率,但對冠脈事件的減少不夠令人滿意,所有降低BP研究資料的集中分析表明,腦卒中危險(xiǎn)減少40%,MI減少8%,心血管死亡率減少10%.

　　吸煙　如果可能,應(yīng)鼓勵(lì)戒煙.不管吸煙史多長,一旦戒煙,危險(xiǎn)性減少一半.戒煙也可降低外周血管病的發(fā)生率和死亡率,減少冠脈搭橋術(shù)及MI后病人的死亡率.

　　糖尿病　盡管嚴(yán)格的血糖控制減少了糖尿病微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn),但對大血管病變及動脈粥樣硬化的影響還遠(yuǎn)不清楚.糖尿病病人更常有高脂血癥和高血壓,這些危險(xiǎn)因素與高胰島素血癥一起共同導(dǎo)致CAD危險(xiǎn)性的增加.

　　肥胖　減肥能升高HDL水平,應(yīng)盡可能予以鼓勵(lì).

　　體力活動少　幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明,堅(jiān)持中度鍛煉可減輕CAD高危病人的臨床表現(xiàn),減少CAD死亡率.有報(bào)道有規(guī)律地鍛煉可降低MI和死亡的發(fā)生率,但尚不能明確這種關(guān)系是否具偶然性,或僅僅提示較健康者更有可能進(jìn)行有規(guī)律地鍛煉.有規(guī)律地鍛煉增加了HDL水平,并能降低血壓.

　　高半胱氨酸血癥　對伴有或不伴有低血漿維生素B的患者,可用維生素B合用或不合用葉酸來糾正,然而,這種治療是否有益尚不明了.

　　肺炎衣原體感染　對感染及炎癥在動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥中的作用的了解正在增加,目前正在進(jìn)行試驗(yàn)以評價(jià)抗生素治療能否影響感染的臨床表現(xiàn).

治療

　　對已有的動脈粥樣硬化的治療是針對其并發(fā)癥(如心絞痛,心肌梗死,心律失常,心力衰竭,腎衰,缺血性腦卒中和外周動脈閉塞).這些均在本手冊的其他章節(jié)中描述.

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