降低血壓變異性成為高血壓治療的新靶點

    血壓變異性(blood pressure variability,BPV)是描述血壓在一段時間內波動程度。按照血壓波動的頻度與時間周期可將血壓變異性分為不同的類型，而不同類型的血壓變異性的調控機制、檢測技術以及臨床意義有所不同。24小時無創動態血壓監測，家庭自測血壓和長期診室隨訪血壓測定是常用的方法。近年來有關血壓變異與頸動脈粥樣硬化，左室肥厚，腔隙性腦梗死等靶器官損害的相關性研究表明，血壓變異性是卒中和CHD預后的有力預測因素，而降低血壓變異性成為高血壓治療的新靶點。

    1、血壓變異性的分型及影響因素。按照評價時間的長短可將血壓變異分為短時血壓變異和長時血壓變異。短時BPV包括數分鐘間變異、同次隨診血壓變異、數小時間變異；長時BPV分為數日間變異、家庭自測血壓變異、數周間變異、隨診間血壓變異。短時BPV影響因素有壓力反射，血管舒縮作用，機械因素如呼吸、動脈硬化等，體液因素、節律因素等，而長時隨診間BPV的影響因素主要有年齡、血管疾病，日間周期變異、觸發因素以及腎臟、糖尿病等全身性疾病等。衡量血壓變異性的指標有血壓變異標準差(SD)、血壓變異系數（CV）、獨立于均值的血壓變異（VIM）。

    2、血壓變異性增大與靶器官的損傷機制可能有以下幾種：血壓變異性增大加重左心室肥厚，延長QTc離散度，誘發心律失常；血壓變異增大損害血管內皮功能，抑制一氧化氮（NO）產生，健康人清晨時段血管內皮功能障礙和程度類似于糖尿病患者，可以發現血流介導的血管擴張能力在清晨時段減弱；血壓變異增大引起血流和對血管壁切應力的變異相應增大，促使血管收縮和痙攣，觸發不穩定的粥樣斑塊破裂；血壓變異增大可能激活或同時并存神經激素系統亢進，例如新鮮感活性和腎素血管緊張素系統活性增強，腎上腺皮質激素水平上升；血壓變異增大引起血管壁的高切力，尤其在血管狹窄部位可導致血小板激活，血黏度增高，纖維蛋白溶解活性降低，容易誘發動脈血栓形成。

    3、近年來國內外多個臨床研究表明，血壓變異性增大對與頸動脈粥樣硬化，左室肥厚，腔隙性腦梗死等靶器官損害呈相關性。
ASCOT-BPLA亞組分析中，ASCOT-BPLA中氨氯地平和阿替洛爾組在隨診期間血壓變異參數的升高均與卒中和冠心病風險增加相關，Peter sever教授認為單次隨訪和24h動態血壓變異性能夠預測心血管疾病結局。而5年隨訪期間血壓變異性則為最強的心血管結局預測因素。

    4、從血壓變異性加劇導致心腦血管病變高發的機理和證據看，如何降低血壓變異性成為高血壓治療的新靶點。目前降低BPV的方法主要有：(1）提倡使用作用較強而且持續時間較長以平穩的降壓藥，不僅能控制整個24h血壓的平均水平，而且能有效阻遏服藥后18-24h(最后6h)血壓上升的幅度，這是目前最佳的治療途徑，然而即使都是長效藥物，但不同類型和同一類型不同品種之間在控制血壓變異和晨峰方面存在明顯差別，臨床指標上表現在降壓效應、谷/峰比值(T/P)、平滑指數和服藥后18-24h平均降壓幅度的差別。如長效的氨氯地平和替米沙坦，其谷峰比值接近1，以及平滑指數＞1的藥物，可提供理想的血壓控制。

    通過提供有效的24小時血壓控制并穩定血壓變異性的降壓藥最能提供有效的靶器官保護，數字指標如谷：峰比值及平滑指數對24小時降壓效果的平穩性可提供有用的測量。(2）研究出本身能穩定血壓的抗高血壓藥物，如酮色林，一個新型抗高血壓藥，具有5-羥色胺2受體阻斷作用和輕度的α1受體阻斷作用。在一系列研究中發現中發現它對BPV的影響主要是中樞作用，阻斷5-羥色胺2受體關系不大，不降低血壓，但顯著降低BPV密切相關；(3）提倡聯合用藥，特別是作用機制不完全一致的2種或多種藥物聯合用可明顯的增強穩定血壓的效應。如氨氯地平和阿替洛爾合用，復方氫氯噻嗪等均能非常明顯降低BPV，我們對這三種措施評價是以聯合用藥為最佳方案，聯合用藥不但在降低血壓方面具備協同作用，而且在穩定血壓、降低BPV、減輕靶器官損傷等方面也有協同作用。

    參 考 文 獻
[1]張維忠.血壓變異和晨峰的概念及臨床意義 Chin J Cardiol .Murch2006, Vol.34 NO.3:287-288.
[2]蘇定馮.血壓變異性與高血壓的治療 Chin J Cardiol，September2005, Vol.33 NO.9:863-865.
[3]Xu Lp,Miao CY,Shen FM, et al. Synergism of atenolol and nitren dipine on henodynamic analioration and organ protection in hyprtesive rats. J Hypertens,2005,23:193-201.
[4]Cheng Y, Kong XB,Su DF Effects of Ketanserin on blood pressure variability in conscious spontaneously hypertensive rats .Act pharmacol sin .1992,13:235-238.
[5]Miao CY,Xie HH,YuH, et al:Ketanserin Stabilizes blood pressure in conscious spontaneously hypertensive rats.Clin Esper pharmacol physiol,2003,30 :189-193.
[6]Su DF Miao CY，Rednction of blood pressure variability:a new strategy for the treatment of hypertension，Trends Pharmacol Sci，2005,26:388-390.

TAG：血壓變異 高血壓 高血壓治療