肺動脈高壓新近指南解讀

來源：醫(yī)師網(wǎng) 作者：百濟動態(tài) 瀏覽：發(fā)布時間：2007/8/18 9:59:00

王辰　翟振國　謝萬木

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京紅十字朝陽醫(yī)院

【編者按】：由中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會主辦的第六屆中國呼吸醫(yī)師論壇暨肺部感染學(xué)習(xí)班和第二屆中國呼吸醫(yī)師獎頒獎大會于2007年7月20～22日在北京召開。本屆論壇邀請何禮賢、王辰、康健、錢桂生、蔡柏薔、陳良安等國內(nèi)著名呼吸專家進行專題講座，主要內(nèi)容包括慢性咳嗽、CAP、肺動脈高壓診治指南解讀、間質(zhì)性肺病、睡眠呼吸暫停綜合征、肺癌和ARDS診治進展等，提高中國呼吸醫(yī)師的醫(yī)療技能和服務(wù)水平，促進中國呼吸事業(yè)的快速發(fā)展，現(xiàn)報道如下。

肺動脈高壓（PAH）屬于肺循環(huán)疾病中的一個重要類別。2003年威尼斯第三屆世界PAH會議上修訂了PAH的臨床分類標(biāo)準(zhǔn)；美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）和歐洲心臟病協(xié)會（ESC）分別于2004年7月和12月制定了PAH的診斷和治療指南。2007年6月ACCP專家委員會在《Chest》上更新了肺動脈高壓內(nèi)科治療指南，對加用原則和聯(lián)合治療提出了一些新觀念。2007年美國呼吸學(xué)會（ATS）會議進一步闡述了肺動脈高壓2003年修訂后的內(nèi)容，現(xiàn)對治療方面作一解讀。

一般治療

活動和旅行 適當(dāng)調(diào)整日常活動，可提高生活質(zhì)量，減少癥狀。體力活動強度不應(yīng)過強。避免在餐后、氣溫過高及過低情況下進行活動。

預(yù)防感染 PAH易發(fā)生肺部感染，肺炎占總死亡原因的7%，因此應(yīng)及早診斷、積極治療。推薦使用流感和肺炎球菌疫苗。

避孕、絕經(jīng)期后激素替代治療 懷孕和分娩會使患者病情惡化。育齡期婦女應(yīng)采取適宜方法避孕。若懷孕應(yīng)及時終止妊娠。

降低血液黏度 PAH患者長期處于低氧血癥，往往出現(xiàn)紅細胞增多癥，紅細胞比積升高。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、注意力不集中等癥狀，伴有紅細胞比積超過65%時，可考慮放血療法以降低血液黏度，增加血液向組織釋放氧的能力。

抗凝治療 PAH患者容易發(fā)生肺動脈原位血栓形成，加重PAH，需要抗凝治療。常用口服抗凝劑華法林，一般認為國際化標(biāo)準(zhǔn)比值INR目標(biāo)值為1.5～2.5。但對于門脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓患者，應(yīng)慎用抗凝藥物。

氧療對于各型PAH患者，低氧均是加重肺循環(huán)壓力的一個重要因素，一般認為應(yīng)給予氧療以使動脈血氧飽和度達到90%以上。

抗心衰治療 對于存在右心功能不全的患者，利尿劑尤為適用，但應(yīng)避免過快，以免引起低血壓、電解質(zhì)紊亂及腎功能不全；存在右心功能不全的患者可以小劑量應(yīng)用洋地黃類藥物，但應(yīng)注意密切監(jiān)測血藥濃度；多巴胺、多巴酚丁胺能夠增強心肌收縮，增加腎血流量，在晚期PAH患者適當(dāng)應(yīng)用有利于改善癥狀。

心理治療 IPAH患者發(fā)病年齡較早，患者常存在不同程度的焦慮和（或）抑郁。醫(yī)生應(yīng)為患者提供足夠信息，與家屬配合治療，必要時建議患者接受心理醫(yī)師的治療。

病因治療 低氧性PAH應(yīng)治療基礎(chǔ)肺部疾病，糾正缺氧是最主要的治療方法。如繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的PAH患者，直接治療措施應(yīng)是積極控制呼吸道感染，改善通氣，減輕組織缺氧等。左心系統(tǒng)疾病引起肺靜脈淤血和壓力增高是形成PAH的主要原因，以積極治療左心病變?yōu)橹鳌Ｓ忻鞔_相關(guān)疾病或危險因素者，應(yīng)治療相關(guān)疾病。

藥物治療

鈣通道阻滯劑（CCB） 常用的CCB有硝苯地平和地爾硫。心率較慢時通常選擇硝苯地平，心率較快時選用地爾硫。IPAH患者的有效劑量通常較大，如硝苯地平為120～240 mg／d，地爾硫為240～720 mg/d。急性血管反應(yīng)試驗陽性患者治療宜從較小劑量開始（硝苯地平30 mg,bid，地爾硫60 mg,tid），數(shù)周內(nèi)增加至最大耐受劑量。新一代CCB如氨氯地平和非洛地平有效性、耐受性以及有效劑量尚缺乏評價。目前已明確，僅有少數(shù)患者經(jīng)長期服用CCB使生存率得到改善。這部分患者有兩個特點：（1）急性血管反應(yīng)試驗陽性；（2）對長期CCB治療能持續(xù)保持反應(yīng)。

前列環(huán)素類似物包括：（1）依前列醇（epoprostenol）：半衰期短（在循環(huán)中僅3～5分鐘），需持續(xù)中心靜脈泵入，治療可以從2～4 ng／kg·min開始，根據(jù)不良反應(yīng)的情況逐漸加量至目標(biāo)劑量，最初2～4周的劑量為10～15 ng／kg·min，為達到最佳療效應(yīng)繼續(xù)加量，理想劑量為20～40 ng／kg·min，應(yīng)避免突然停藥。適用于各種類型的PAH；（2）曲前列環(huán)素（treprostinil）是一種三苯環(huán)的前列環(huán)素類似物，室溫下仍保持穩(wěn)定，可以采用皮下注射；（3）貝前列環(huán)素鈉（sodium beraprost）是第一個化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，口服具有活性的前列環(huán)素類似物。空腹吸收迅速，口服后30分鐘血藥濃度達峰值，單劑口服的半衰期為35～40分鐘；（4）伊洛前列環(huán)素（Iloprost）是一種化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，可通過靜脈注射、口服和霧化吸入給藥。霧化吸入伊洛前列環(huán)素（商品名：萬他維）可以選擇性地作用于肺循環(huán)，具有一定優(yōu)勢。為確保藥物能沉積在肺泡，應(yīng)使霧化顆粒直徑足夠小（3～5 ？m）。單次吸入伊洛前列環(huán)素可以使mPAP降低10%～20%，作用持續(xù)45～60 min，需多次吸入才能維持療效（每天6～12次）。該藥耐受性較好，不良反應(yīng)常有咳嗽、面部潮紅和頭痛。目前已經(jīng)在國內(nèi)批準(zhǔn)上市。

內(nèi)皮素-1受體拮抗劑（ET-1 Antagonists） ET-1是強血管收縮劑，并能刺激肺血管平滑肌細胞增殖。博森坦（bosentan）是最早合成的具有口服活性的內(nèi)皮素-1受體拮抗劑。常用初始劑量為62.5 mg,bid,。4周后增量至125 mg,bid或250 mg,bid，至少服藥16周。目前已經(jīng)在國內(nèi)批準(zhǔn)上市,除肝功損害外，其不良反應(yīng)還包括貧血、致畸、睪丸萎縮、男性不育、液體滯留和下肢水腫等。

磷酸二酯酶抑制劑-5（PDE-5） 用西地那非（sildenafil）25～75 mg,tid均能改善心肺血流動力學(xué)狀態(tài)和運動耐量，且副作用發(fā)生率很低（如頭痛、鼻腔充血和視力異常）。對于不適合應(yīng)用已批準(zhǔn)治療PAH的藥物或治療失敗的患者，可考慮使用西地那非。

一氧化氮（NO）與L-精氨酸 吸入NO或應(yīng)用L-精氨酸，均能不同程度降低肺動脈壓。NO的長期應(yīng)用價值尚無充分證據(jù)。

急性血管擴張試驗與藥物策略選擇 ACCP建議對所有PAH患者包括IPAH以及結(jié)締組織病、先天性體肺分流、門脈高壓、HIV感染、藥物、毒素等危險因素相關(guān)性PAH均應(yīng)進行急性血管擴張試驗，其首要目標(biāo)就是篩選出可能對口服鈣通道拮抗劑治療有效的患者，并通過試驗選擇進一步治療方案。如IPAH患者病情不穩(wěn)定或合并嚴(yán)重右心功能衰竭而無法接受鈣通道拮抗劑治療時，則不必進行血管擴張試驗。

聯(lián)合用藥 長期的聯(lián)合藥物治療是研究的熱點。當(dāng)前肺動脈高壓的治療模式主要是：前列腺素衍生物、內(nèi)皮素受體的抑制劑、NO途徑和抗凝治療。將來治療的關(guān)注點可能集中在細胞增殖環(huán)節(jié)以及潛在的自身免疫機制在肺動脈高壓中的作用上。但聯(lián)合治療的潛在藥物毒性、高額的費用以及藥物之間的相互作用機制已受到關(guān)注。西地那非聯(lián)合吸入依洛前列素較兩者單用時肺血管阻力降低更為顯著。長期靜脈應(yīng)用依前列醇效果不佳者，加用西地那非后血流動力學(xué)明顯改善。更深入的多中心隨機、對照研究和系統(tǒng)評價仍在進行之中。

介入及手術(shù)治療

房間隔球囊造口術(shù) 盡管右向左分流使體動脈血氧飽和度下降，但心房之間的分流可增加體循環(huán)血流量，結(jié)果氧運輸增加。因此，房間隔缺損對嚴(yán)重PAH者可能有益。此外，心房水平分流能緩解右心房、室壓力，減輕右心衰竭的癥狀和體征。適應(yīng)證：晚期NYHA功能Ⅲ、Ⅳ級，反復(fù)出現(xiàn)暈厥和（或）右心衰竭者；肺移植術(shù)前過渡，或其他治療無效者。

肺移植或心肺聯(lián)合移植 肺和心肺移植術(shù)后3年和5年存活率分別為55%和45%。目前更多實施雙肺移植；對于艾森門格綜合征以及終末期心力衰竭患者，應(yīng)考慮施行心肺聯(lián)合移植，對某些復(fù)雜缺損以及某些室間隔缺損的患者，心肺聯(lián)合移植存活率更高。肺移植或心肺聯(lián)合移植適應(yīng)證：晚期NYHA功能Ⅲ、Ⅳ級，經(jīng)現(xiàn)有治療病情無改善的患者。

肺血栓動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 對于明確的CTEPH，且病變部位在近端，可考慮進行肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)，手術(shù)必須在經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)中心開展。

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