肺動(dòng)脈高壓的藥物治療

    B. 藥物治療

    口服抗凝藥
    1. 許多患者并發(fā)紅細(xì)胞增多癥，血粘度及肺循環(huán)阻力增加，以致微循環(huán)灌注不足而引起多臟器損害。此外，肺心病和肺動(dòng)脈高壓在發(fā)展過(guò)程中的許多因素如感染、缺氧、酸堿失衡、血漿滲透壓和紅細(xì)胞的異常變化都可使血液流變學(xué)改變，因此應(yīng)常規(guī)使用抗凝劑治療高粘血癥。
    2. 華法林
-藥理作用：與維生素K競(jìng)爭(zhēng)和酶蛋白結(jié)合，從而抑制這些酶的活性，使其激活凝血酶Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子受限。
-IPAH患者口服抗凝藥可改善存活率。
-在與硬皮病或先天性心臟病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓患者中，口服抗凝劑的使用是存在矛盾的，因此開(kāi)始使用華法林前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-效益比。
    3. 其他抗凝藥物
-肝素：通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶的作用，抑制凝血酶，還可抑制血小板凝集。
-血稀釋法：靜滴低分子右旋糖酐或血漿代用品。
    4. 治療性INR目標(biāo)值各地有所不同，目前存在INR=1.5-2.5，或INR=2-3兩種。

    利尿劑
    1. 藥理作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷，消除浮腫。
    2. 臨床效果：存在右心衰竭的肺動(dòng)脈高壓使用利尿劑可改善癥狀和取得臨床收益。
    3. 利尿劑的選擇需個(gè)體化。原則上宜選用作用輕，小劑量的利尿劑，如氫氯噻嗪，尿量多時(shí)需加用10%氯化鉀或用保鉀利尿劑（如氨苯蝶啶）。
    4. 重度而急需行利尿的病人可用呋塞米肌注或口服。
    5. 應(yīng)用利尿劑后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防，并密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平和腎功能。

    強(qiáng)心劑（地高辛）
    1. 存在右心衰竭和肺動(dòng)脈高壓患者使用地高辛，短期內(nèi)即可獲得血流動(dòng)力學(xué)改善，但其長(zhǎng)期收益尚不清楚。
    -是否使用應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇。
    2. 肺心病人由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，因此強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2-2/3，同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。
    3. 低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量強(qiáng)心藥的應(yīng)用和療效考核指征。應(yīng)用指征是：
    -感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好的療效而反復(fù)浮腫的心衰患者；
    -以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人；
    -出現(xiàn)急性左心衰竭者。

    血管擴(kuò)張劑（鈣拮抗劑）
    1. 藥理作用：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力。
    2. 臨床應(yīng)用：不存在右心衰竭的患者如對(duì)血管擴(kuò)張劑存在快速反應(yīng)，則需考慮給予試驗(yàn)性口服鈣拮抗劑治療。
    -與硬皮病或先天性心臟病縣官的肺動(dòng)脈高壓患者如存在快速血管反應(yīng)，也應(yīng)嘗試采用鈣拮抗劑治療。
    -在缺乏快速血管反應(yīng)證據(jù)的情況下，不應(yīng)該采用鈣拮抗劑的經(jīng)驗(yàn)性治療，原因是非動(dòng)力性血管收縮所致肺動(dòng)脈狹窄的肺動(dòng)脈高壓病人可能發(fā)生致死性不良事件。
    -長(zhǎng)期單獨(dú)使用鈣拮抗劑治療僅適用于試驗(yàn)治療出現(xiàn)臨床和血流動(dòng)力學(xué)收益的患者。
    -在降低肺動(dòng)脈壓的同時(shí)可能引起體循環(huán)血壓下降，以致冠脈血流減少和右心室功能惡化，此外還影響肺的通氣/血流比例。
    -在應(yīng)用鈣拮抗劑的同時(shí)宜應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，以改善肺泡通氣、提高氧分壓和心排血量。
    3. 臨床效果：對(duì)肺血管收縮引起的肺動(dòng)脈高壓療效好，但對(duì)已有嚴(yán)重肺血管器質(zhì)性病變的患者療效不佳。
    4. 常用藥物：硝苯地平、地爾硫卓、氨氯地平。
    -上述藥物的選擇應(yīng)主要根據(jù)患者的基線心率水平。心率相對(duì)較慢的患者首選硝苯地平，而心率相對(duì)較快的患者首選地爾硫卓。
    -不能使用維拉帕米，因?yàn)樵撍幱胸?fù)性肌力作用。

    抗心律失常藥
    -一般心律失常經(jīng)過(guò)治療肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持續(xù)存在，可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。
    -參見(jiàn)“心律失常”專題。

    藥物治療（快速血管反應(yīng)試驗(yàn)陰性或?qū)︹}拮抗劑無(wú)反應(yīng)的 Ⅲ/Ⅳ級(jí)患者）
    根據(jù)以下因素選用藥物：
    -藥物在當(dāng)?shù)厥欠癖慌鷾?zhǔn)用于該適應(yīng)癥
    -是否可獲得該藥
    -藥物的給藥途徑
    -不良反應(yīng)
    -患者的選擇
    -醫(yī)師的用藥經(jīng)驗(yàn)

    前列環(huán)素類藥物
    1. 藥理作用：抑制血小板聚集，血小板黏附及其釋放反應(yīng)，擴(kuò)張小動(dòng)脈與小靜脈，尤其是肺動(dòng)脈血管床，從而降低肺動(dòng)脈壓力與肺血管阻力。此外還能增加毛細(xì)血管密度，降低微循環(huán)中存在的炎癥介質(zhì)如5-羥色胺或組胺所導(dǎo)致的血管通透性增加，促進(jìn)內(nèi)源性纖溶活性，并具有一定得抗炎作用，增加心輸出量，使混合靜脈血管血氧飽和度得到改善。
    2. 常見(jiàn)藥物：依洛前列素、貝前列素、曲前列尼爾、依前列醇。
    依洛前列素（吸入、靜注）
    貝前列素(口服)
    曲前列尼爾（靜脈或皮下注射）
    依前列醇（靜注）

    內(nèi)皮素受體拮抗劑
    1. 藥理作用：循環(huán)中的內(nèi)皮素和內(nèi)皮素受體激活可導(dǎo)致肺血管收縮、肺動(dòng)脈升高。長(zhǎng)期使用內(nèi)皮素拮抗藥可降低升高的肺動(dòng)脈壓。
    波生坦（口服）
    磷酸二酯酶抑制劑（西地那非口服）
    2. 藥理作用：西地那非為口服有效的強(qiáng)效、選擇性cGMP磷酸二酯酶-5抑制劑，通過(guò)增加細(xì)胞外cGMP濃度引起血管平滑肌細(xì)胞舒張和抑制其增生，從而發(fā)揮臨床作用。

    藥物治療（各類肺動(dòng)脈高壓的特殊用藥）
    慢阻肺繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓
    -支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素：改善通氣和肺功能。
    毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓
    -血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
    -多巴胺、多巴酚丁胺
    毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓
    -靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸酯類藥物
    -血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
    -肼苯噠嗪
    -硝普鈉
    肺血流增加導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓
    -動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明。

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