合并快速型心律失常的危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮的研究

　　自1976年起，胺碘酮作為抗心律失常藥物至今已經(jīng)在臨床上使用了20余年。因?yàn)榘返馔�靜脈注射起效快速、無(wú)明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響，臨床應(yīng)用逐漸增多［1］。為研究合并快速型心律失常的急危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮的療效及安全性問(wèn)題，筆者對(duì)2002年1月～2005年12月間到急診科就診的急危重癥合并快速型心律失常的72例患者靜脈應(yīng)用胺碘酮，就其療效及安全性問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 2002年1月～2005年12月間，本院急診科就診的合并快速型心律失常的急危重患者72例，其中男41例，女31例，年齡41～76歲，平均58.8歲。急性心肌梗死伴心律失常21例；Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)以上11例；短陣性心房顫動(dòng)8例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速5例，頻發(fā)性多源性室性期前收縮8例。高血壓性心臟病29例；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)9例；短陣性心房顫動(dòng)18例，持續(xù)性心房顫動(dòng)5例，頻發(fā)性室性期前收縮6例。缺血性心臟病7例；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)3例；短陣性心房顫動(dòng)2例，持續(xù)性心房顫動(dòng)2例；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速2例，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1例。心肌炎伴短陣性心房顫動(dòng)、Ⅱ級(jí)心功能不全2例。風(fēng)濕性心臟病心功能Ⅲ級(jí)13例，持續(xù)性心房顫動(dòng)3例，短陣性心房顫動(dòng)5例，頻發(fā)性多源性室性期前收縮5例。其中有61例患者存在不同程度心功能不全。

　　1.2 方法 診斷明確后，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)，記錄體重、心律、心率、血壓情況，給予可達(dá)龍靜脈注射液（法國(guó)賽諾菲公司，杭州賽諾菲民生制藥有限公司生產(chǎn)），首劑負(fù)荷量75mg，用生理鹽水稀釋至20ml，靜脈注射10min，繼之以1.0～1.5mg/min靜脈滴注維持，以后依病情漸減量至0.5mg/min，初次負(fù)荷量后控制不滿意或心律失常仍然反復(fù)發(fā)作者，可每隔15～30min再追加75mg的靜脈負(fù)荷量，10～30min內(nèi)注入，24h靜脈總量不大于800mg，靜脈使用時(shí)間最長(zhǎng)為72h，最短4h。心率減慢后靜脈應(yīng)用同時(shí)給予口服胺碘酮400～600mg/d，以后依病情漸減量，過(guò)渡至僅用口服維持。

　　1.3 療效判定 顯效：心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心率明顯減慢；有效：心律失常未糾正但心率減慢；無(wú)效：心律失常未糾正、心率未減慢。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以x±s表示，用藥前后心率、血壓比較用自身配對(duì)ｔ檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

　　2 結(jié)果

　　頻發(fā)性室性期前收縮19例中顯效11例，5例有效，3例無(wú)效。心房顫動(dòng)45例中29例短陣性心房顫動(dòng)顯效，6例有效，10例持續(xù)性心房顫動(dòng)均有效。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速7例中6例顯效，1例有效。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1例無(wú)效（此患者是急性廣泛性前壁心肌梗死，就診時(shí)合并心源性休克、急性左心衰竭）。61例心功能不全者均無(wú)心功能惡化現(xiàn)象。治療前后心率、血壓變化見(jiàn)表1。

　　表1 72例患者靜脈應(yīng)用胺碘酮治療前后心率、血壓變化 (略)

　　注：與治療前比，*P<0.05，**P>0.05

　　3 討論

　　胺碘酮是碘化苯并呋喃（benzofuran）衍生物，起初作為血管擴(kuò)張劑用于治療心絞痛，后來(lái)發(fā)現(xiàn)它有很強(qiáng)的抗心律失常特性（1970年）［2］，不久開(kāi)始用于抗心律失常治療。我國(guó)于70年代末開(kāi)始應(yīng)用。胺碘酮抗心律失常范圍很廣，對(duì)室上性、室性快速心律失常都有效，對(duì)交界性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返、房室折返、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)也有效，對(duì)成人、兒童療效相似。

　　急危重疾病，如急性心肌梗死或缺血，常伴發(fā)心肌細(xì)胞電生理不穩(wěn)定和心肌收縮力降低，臨床表現(xiàn)為心功能不全和心律失常，需要盡快治療心律失常而又不會(huì)產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響，如心肌收縮力降低、缺血加重等。有報(bào)道［3，4］5mg/kg胺碘酮靜脈注射5min以上，首先是持續(xù)很短的全身及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈血流增加，全身血管阻力和左室收縮力降低，左室舒張末壓降低，雖然大劑量靜脈應(yīng)用胺碘酮后產(chǎn)生負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，但因?yàn)槿�身及冠狀�?dòng)脈擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈血流增加，其凈效應(yīng)是心排血量增加。所以，缺血性心臟病合并快速性心律失常者靜脈應(yīng)用胺碘酮有良好的耐受性。而且，胺碘酮具有調(diào)節(jié)缺血心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝；減少缺血心肌磷脂的破壞，保護(hù)細(xì)胞膜和細(xì)胞器結(jié)構(gòu)和功能完整；清除自由基，對(duì)抗脂質(zhì)過(guò)氧化，有很好的抗心肌缺血作用［5］。已有研究證實(shí)對(duì)急性心肌梗死或充血性心力衰竭患者胺碘酮不增加基礎(chǔ)心臟病病死率［6，7］。對(duì)于低排重癥心力衰竭者，靜脈注射胺碘酮也表現(xiàn)負(fù)性肌力作用，要適當(dāng)應(yīng)用正性肌力藥物糾正。本研究61例合并心功能不全患者均未發(fā)生心功能惡化，而大部分患者心功能得到一定程度改善。胺碘酮屬于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，能使心房和心室的肌纖維動(dòng)作電位時(shí)程（APD）和有效不應(yīng)期（ERP）延長(zhǎng)，旁道前向及逆向ERP延長(zhǎng)。本研究表明，用藥后心率與用藥前比較，P<0.05，差異有顯著性，而治療前后血壓變化差異無(wú)顯著性。而且治療期間未出現(xiàn)心功能惡化現(xiàn)象。因此，合并快速型心律失常的急危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮的療效是確切的。

　　治療過(guò)程要密切注意胺碘酮的藥物不良反應(yīng)，如肺毒性，其最早表現(xiàn)為咳嗽，病情發(fā)展可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難。胸部X線顯示局部或彌漫性浸潤(rùn)，一氧化碳彌漫功能較用藥前下降支持診斷。如果出現(xiàn)肺毒性應(yīng)予停藥，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。胺碘酮不良反應(yīng)還包括消化系統(tǒng)不良反應(yīng)（惡心、食欲下降、便秘等）、甲狀腺功能異常（甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下）、神經(jīng)系統(tǒng)異常（共濟(jì)失調(diào)）、視覺(jué)變化（角膜沉著、光暈、視神經(jīng)炎）、心臟不良反應(yīng)（心動(dòng)過(guò)緩、QT間期延長(zhǎng)）、局部靜脈炎等。本研究?jī)H有1例短陣性心房顫動(dòng)患者靜脈應(yīng)用胺碘酮后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，停止靜脈給藥繼續(xù)口服胺碘酮，1天后心動(dòng)過(guò)緩消失。有3例患者出現(xiàn)注射部位較嚴(yán)重靜脈炎，停止靜脈給藥，給予局部熱敷后痊愈。本研究未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。本研究表明，合并快速型心律失常的急危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮是安全的。

　　筆者認(rèn)為對(duì)于合并快速型心律失常的急危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮是安全有效的，但用藥要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。北美起搏電生理協(xié)會(huì)臨床指南委員會(huì)推薦胺碘酮的靜脈負(fù)荷量是150mg，而本研究靜脈注射負(fù)荷量小于此推薦劑量，筆者認(rèn)為危重患者大部分存在電解質(zhì)紊亂、心功能不全、缺氧，而且年齡較大，大劑量靜脈注射胺碘酮可能會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重副作用，所以用量偏小，但同樣取得滿意的療效，而且增加了用藥安全性。用藥過(guò)程要注意監(jiān)測(cè)心率、節(jié)律及血壓變化以及藥物不良反應(yīng)，特別要定期檢查肺及甲狀腺功能，以便早期發(fā)現(xiàn)及處理相關(guān)的毒副作用。（參考文獻(xiàn)：合并快速型心律失常的危重患者靜脈應(yīng)用胺碘酮的研究，余雪濤，中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志 2006年第5卷第3期 ）

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