卡維地洛對慢性充血性心力衰竭患者心功能及血漿腦鈉素的影響

　　充血性心力衰竭是各種病因所致的心臟的收縮和舒張受損，以致心排血量不能滿足機體組織的代謝需要的臨床綜合征。近年來十分重視神經內分泌的過度激活在心衰發生中起的作用，而腦鈉素（BNP）是近年來研究較多的神經體液因子之一。大規模臨床研究顯示 ［1］ ，第3代β受體阻滯劑卡維地洛能阻斷神經內分泌的激活，改善心衰的預后。但國內卡維地洛治療充血性心力衰竭患者的療效少見報道。2003年8月～2004年1月筆者用卡維地洛治療心衰患者32例，并與常規治療患者進行比較，觀察治療前后患者心功能及血漿腦鈉素的變化，報告如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象 該研究連續納入2003年8月～2004年1月我院門診及住院心衰患者56例。住院患者32例，心功能為NYHAⅢ～Ⅳ級，其中男20例，女12例，平均年齡55.40±12.32歲。門診患者24例，心功能為NYHAⅠ～Ⅱ級，其中男15例，女9例，平均年齡53.80±12.12歲。基礎心臟病分別為冠心病29例（51.8%）、擴張性心肌病16例（28.6%）、心臟瓣膜病7例（12.5%）及高血壓性心臟病4例（7.1%）。采用Framinghan標準診斷心力衰竭，左室射血分數LVEF<40%或（和）左室舒張末期內徑LVEDD>55mm（男）/ 50mm（女）。除外伴有腎功能不全、慢性阻塞性肺病、糖尿病、血壓>140/90mmHg者。將患者隨機分為卡維地洛組32例和常規組24例。兩組年齡、性別、疾病類型、嚴重程度、病程差異均無顯著性（P>0.05）。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治療方法 （1）常規組:予血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類等。（2）卡維地洛組:在常規組治療、病情穩定基礎上加用卡維地洛，起始劑量為2.5mg，每天1次，每周劑量加倍，逐漸增量至10mg/d，增量時如出現頭暈、低血壓等，先調整血管擴張劑、利尿劑用量，如心率<60次/min、過度乏力或心衰癥狀和體征進展，則β受體阻滯劑不加量或減量。

　　1.2.2 測量指標與測定方法 （1）左心功能測定。應用HP1500心臟彩色多普勒超聲診斷儀，有同一測定者在不知治療方案的情況下測定左房內徑（LAD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室射血分數（LVEF）、短軸縮短率（FS）。（2）BNP測定。住院患者于入院后24～48h內接受超聲心動圖檢查，留取清晨空腹靜脈血。治療平均6月后，所有患者再次接受上述檢查并留取血標本。經正規治療病情趨穩定的門診患者取清晨空腹靜脈血，并在24h內接受超聲心動圖檢查。在所有血標本中加入EDTA（1.5mg/ml），4℃離心15min（2000rpm），取血漿保存放置在-70℃待測。采用ELISA方法檢測BNP水平。（3）數據處理。所有數據以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t檢驗，多組均數的顯著性檢驗采用單因素方差分析。相關性分析用線性相關及多元線性回歸分析法。P<0.05為差異有顯著性。

　　2 結果

　　2.1 常規組治療前后心臟各指標比較差異無顯著性（P>0.05）;卡維地洛組治療前后LAD、LVPWT比較差異無顯著性（P>0.05），LVEDD比較差異有顯著性（P<0.05），見表1。

　　表1 兩組治療前后多普超聲心臟結構的比較

　　注:與治療前相比較， ˇ P>0.05; # P<0.05

　　2.2 常規組治療前后左室收縮功能及BNP與治療前比較差異有顯著性（P<0.05）;卡維地洛組治療前后比較差異有 非常顯著性（P<0.01）;卡維地洛組與常規組治療后LVEF、FS、BNP較治療前比較，差異有顯著性（P<0.05），見表2。

　　表2 兩組治療前后左室收縮功能及BNP的變化

　　注:與治療前相比較， ˇ P<0.05; △ P<0.01;與常規組治療后比較， # P<0.05

　　2.3 將所有血漿標本的BNP水平與患者當時的FS、LVEF及LVDD數值進行相關性分析結果顯示:心衰患者血漿BNP水平與LVDD、FS、LVEF有明顯相關性（r分別為0.64、-0.36和-0.54，P<0.01）。

　　3 討論

　　近年來，心衰患者的神經內分泌的過度激活備受關注，尤其是通過自分泌和旁分泌途徑產生的局部激素更受到人們重視，其中，重要激素是腦鈉素（BNP），它是繼心鈉素（ANP）后利鈉肽系統的又一成員，具有擴張血管、利尿、利鈉、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統等廣泛的心血管作用;它主要在心室合成，在心室負荷過重或擴張時突發性合成增加，因而，BNP水平升高直接反映了患者左室的張力及心室腔的擴大，并預測LVEF的下降，已被用于充血性心力衰竭診斷。心衰患者血漿BNP水平隨著NYHA分級的增加而升高，即BNP與患者NYHA分級呈正相關 ［2～4］ 。

　　新近COMET（卡維地洛或美托洛爾歐洲試驗）研究 ［1］ 表明第3代β受體阻滯劑卡維地洛在CHF患者中較明顯改善左室收縮功能，提高生活質量，延長慢性心衰患者生存時間。本研究結果顯示，卡維地洛組較常規治療組更能改善心衰患者的左室功能，提高LVEF值;能大幅降低血漿BNP水平，說明血漿BNP水平隨心功能改善而下降;能逆轉左心室重構。本結果與COMET研究及Richards等 ［5］ 報道相符。其機制可能為:（1）卡維地洛通過阻滯β 1 和β 2受體，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心室順應性。（2）阻滯α 1 受體，擴張外周血管，降低外周阻力，改善心功能。（3）抑制神 經內分泌的激活，干預心室重構，降低室壁張力，從而降低BNP分泌。

　　總之，在心衰的發生發展過程中，神經內分泌的過度激活起了重要作用，有效阻斷神經內分泌的過度激活對治療心衰極為重要。本資料顯示，血漿BNP水平是反映心衰患者左室收縮功能的較好指標;在常規治療心衰基礎上加用卡維地洛能有效阻滯這一過程，顯著改善心衰患者的左室功能，降低血漿BNP水平。因本研究調查時間較短，對卡維地洛延長慢性心衰患者生存時間有待隨訪進一步驗證。（參考文獻：卡維地洛對慢性充血性心力衰竭患者心功能及血漿腦鈉素的影響，許明正，中華實用醫藥雜志2004年第4卷第9期 ，許明正，中華實用醫藥雜志2004年第4卷第9期 ）

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