西拉普利與比索洛爾聯(lián)合治療慢性心力衰竭的臨床觀察

　　近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道，將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作為慢性心力衰竭(CHF)治療的基石，但與β-受體阻滯劑合用治療心衰應(yīng)用較少，筆者于1995年始選擇門(mén)診及住院的CHF患者58例，應(yīng)用西拉普利與比索洛爾治療，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善CHF患者的心功能，降低再住院率及病死率，提高CHF患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)總結(jié)資料報(bào)告如下。

　　1 對(duì)象和方法

　　1.1 病例選擇 114例CHF患者均為我院門(mén)診及住院的患者，均為未使用過(guò)β-受體阻滯劑，個(gè)別患者正在使用ACEI。心功能NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)，收縮壓均>100 mmHg(13.3 kPa)，心率均在60次/min以上。114例CHF患者，隨機(jī)分為治療組58例，對(duì)照組56例，兩組在年齡、性別及心功能NYHA分級(jí)差異均無(wú)顯著性。治療組58例中，男35例，女23例；年齡41～74歲，平均54.5歲；其中風(fēng)濕性心瓣膜病8例，冠心病20例，擴(kuò)張型心肌病8例，高血壓病12例，高血壓并冠心病10例。對(duì)照組56例中，男37例，女19例，冠心病19例，擴(kuò)張性心肌病8例，高血壓病13例，高血壓病并冠心病9例。治療組中2例分別因劇烈咳嗽、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯而停藥，最終治療組58例。

　　1.2 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)治療，即利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心；治療組在此基礎(chǔ)上加用西拉普利2.5～5 mg/d和比索洛爾2.5～7.5 mg/d。在治療前和治療期滿4年時(shí)，分別對(duì)心功能NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)的患者做6 min步行試驗(yàn)。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量材料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)以例數(shù)與百分比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)算兩組患者的再住院率及死亡率。

　　2 結(jié)果

　　本組114例患者均隨訪4年，無(wú)失訪，亦無(wú)心血管以外原因死亡者。

　　2.1 再住院率 4年期間，對(duì)照組46例(82.14%)、治療組14例(24.13%)因心力衰竭加重再次住院，兩組間差異有顯著性(χ2=36.16,P<0.005)。

　　2.2 死亡率 4年期間，對(duì)照組19例(33.93%)、治療組5例(8.62%)因心力衰竭惡化死亡，兩組間差異有非常顯著性(χ2=13.40,P<0.01)。

　　2.3 心功能轉(zhuǎn)歸 見(jiàn)表1。對(duì)照組治療4年后與治療前心功能NHYA分級(jí)無(wú)明顯變化，差異無(wú)顯著性；治療組治療前后心功能NYHA分級(jí)差異有非常顯著性(P<0.001)，西拉普利+比索洛爾組使NYHA分級(jí)明顯下降，見(jiàn)圖1。表1 兩組心功能NYHA分級(jí)及6 min步行試驗(yàn)結(jié)果 (略) 注：*P<0.001,**P<0.01注：與治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組比較，P<0.001圖1 西拉普利+比索洛爾組使NYHA分級(jí)明顯下降（略）

　　2.4 6 min步行試驗(yàn) 本組114例CHF患者中，選擇心功能NYHA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)者做6 min步行試驗(yàn)，對(duì)照組中選出27例，治療組中選出45例；6 min步行距離如表1表示。治療組在治療4年后與治療前比較，6 min步行距離明顯增加，差異有非常顯著性(P<0.01)，6 min步行試驗(yàn)結(jié)果，見(jiàn)圖2。注：治療組6 min步行距離(米)明顯增加，與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.001圖2 6 min步行試驗(yàn)結(jié)果（略）

　　3 討論

　　ACEI是第一類被證明能降低心力衰竭患者總死亡率的藥物，已成為治療心力衰竭的基石，而在ACEI的基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑治療是目前處理CHF的最為重要的手段，當(dāng)前認(rèn)為，CHF患者接受ACEI和β-RB的治療，在此基礎(chǔ)上可加用利尿劑和洋地黃類藥物，嚴(yán)重CHF還應(yīng)接受醛固酮拮抗劑治療。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)選擇性 β1受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性β-受體阻滯劑卡維地洛，應(yīng)作為抗心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療［1］。本組通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用西拉普利和比索洛爾治療各種原因引起的CHF患者，并連續(xù)隨訪4年，發(fā)現(xiàn)有明顯的心功能改善作用，明顯降低了患者的再住院率及死亡率，推測(cè)其機(jī)制可能是：(1)西拉普利能抑制腎素、血管緊張素系統(tǒng)，降低血液循環(huán)中的AT2和醛固酮水平，抑制緩激肽的降解，抑制心臟組織的交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低血液循環(huán)中的兒茶酚胺水平，增加前列環(huán)素的水平，從而擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前后負(fù)荷，提高心肌的收縮、舒張功能，切斷心力衰竭的惡性循環(huán)。(2)慢性腎上腺素能受體的激活介導(dǎo)了心室的重塑，

　　而β1-腎上腺素信號(hào)傳遞是心臟的主要毒性通路，這就是β-受體阻滯劑治療CHF的機(jī)制，除此之外，還有改善心肌缺血，抗心律失常，降低猝死的作用。已有大規(guī)模的臨床研究證實(shí)了β-受體阻滯劑能明顯改善心力衰竭患者的存活率［2］。(3)西拉普利和比索洛爾聯(lián)用，從不同的途徑，延緩和防止心肌重塑，防止心功能惡化，有協(xié)同作用。

　　近年來(lái)，CHF的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變，即從短期的血流動(dòng)力學(xué)措施，轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)［3］。本組應(yīng)用西拉普利和比索洛爾聯(lián)用，正是針對(duì)CHF的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，以改善心臟血管的重塑作為治療的主旨，取得了顯著的療效，與對(duì)照組相比，治療組心功能NYHA分級(jí)和6 min步行試驗(yàn)均明顯改善，而對(duì)照組則有惡化趨勢(shì)， 進(jìn)一步說(shuō)明，單靠增強(qiáng)心肌收縮力及擴(kuò)張血管、利尿治療不能改善CHF患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。（參考文獻(xiàn)：西拉普利與比索洛爾聯(lián)合治療慢性心力衰竭的臨床觀察，楊曉春，中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志2006年第3卷第12期）

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