纈沙坦配合胺碘酮治療充血性心衰合并室性心律失常的臨床觀察

　　慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）是一種臨床綜合征，是各種心臟病的嚴重階段和最終結局。我們采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—纈沙坦配合胺碘酮治療慢性充血性心衰合并心律失常，取得滿意的治療效果。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 所有的治療對象均來自我院2005年12月～2007年1月所收治的93例患者，其中男42例，女51例；年齡最小44歲，最大78歲。平均（55.2±10.7）歲，病程為2～10年，原發病分別為高血壓性心臟病29例、冠心病38例、擴張型心肌病10例及心臟瓣膜病8例，其他8例，按照NYHA標準分級，心功能Ⅱ級34例，心功能Ⅲ級47例，心功能Ⅳ級12例。93例患者中，心律失常按根據Lown分級［1］：2級:頻發單源性室性早搏42例；3級:頻發多源性室早36例；4A級:連發成對室性早搏9例；4B級:連發3個或3個以上室性早搏（短陣性室速）6例。以上病例均經心臟彩超、心電圖及動態心電圖明確診斷，排除竇性心動過緩、竇房阻滯、束支傳導阻滯及其他高度傳導障礙者（安置起搏器者除外）；排除各種原因引起的低血壓者（收縮壓<90 mm Hg）；排除甲狀腺功能障礙和碘過敏者；排除阻塞性支氣管病者。

　　1.2 治療方法 患者給予休息、低鹽飲食、鎮靜、強心、利尿、抗心律失常、吸氧等常規治療，口服纈沙坦（北京諾華制藥公司生產，80 mg/片）,首劑40 mg/d，3天后無不適逐漸加大劑量,最大劑量160 mg/d；胺碘酮片（可達龍,杭州塞諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司生產，200 mg/片）0.2 g口服,每日3次,1周后改為0.2 g每日2次,2周后改為0. 2 g每日1次,并逐漸減至最小維持劑量，療程為12周。

　　1.3 觀察指標及評價標準

　　1.3.1 觀察指標 治療前后的心率、血壓、心胸比，采用超聲心動圖測量左房內徑（LA）、左室舒張末期容量（LVEDV）、左室收縮末期容量（LVESV）、左室射血分數（EF）。

　　1.3.2 心律失常的評價標準［2］ （1）有效:Lown 4級的室性心律失常消失,且室早數量減少>50%;或者Lown 2和3級的室性早搏≥80%被抑制;或者室性早搏二聯律、三聯律減少90%。（2）無效:每分鐘早搏數量雖然減少,但治療后早搏仍多于5次,頻發多源性室性早搏、成對室早或短陣室速仍存在。上述指標每隔6周檢查一次。

　　1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件包進行數據統計。計量資料采用方差分析，方差不齊采用秩和檢驗。

　　2 結果

　　2.1 治療前后的心率、血壓、心胸比的結果 見表1。表1 治療前后的心率、血壓、心胸比的結果 經統計學處理后，治療前、治療后6周及治療后12周在心率、血壓、心胸比兩兩比較后，P值均<0.05，差異有顯著統計學意義，治療后在癥狀改善方面明顯優于治療前。

　　2.2 對心律失常改善的評價 見表2。治療6周后心律失常改善的評價，在93例患者中，治療6周后的總有效67例，總有效率為72.04％，無效26例，無效率為27.96％。表2 對心律失常改善的評價（治療6周后）

　　2.3 治療12周后心律失常改善的評價 在93例患者中，治療12周后總有效80例，總有效率為86.02％，無效13例，無效率為13.98％，見表3。表3 對心律失常改善的評價（治療12周后）

　　2.4 治療前后超聲心動圖的改變 見表4。表4 治療前后超聲心動圖的改變 治療6周及12周后左房內徑（LA）、左室舒張末期容量（LVEDV）、左室收縮末期容量（LVESV）均明顯縮小，而左室射血分數（EF）均增加，與治療前比較有統計學意義（P＜0.05）。

　　3 討論

　　慢性充血性心力衰竭是一種癥狀不斷發展的疾病,是一種復雜的臨床綜合征，可分為不同的階段，每個階段神經內分泌的激活在CHF的病理生理過程中均起著重要作用，使心衰走向惡化，目前研究表明導致心力衰竭發生發展的基本機制是心室重塑［3］。高血壓心臟病、冠心病、缺血性心臟病、擴張型心肌病等持續存在,隱匿性進展,勢必造成外周血管阻力增加,左室后負荷超載運轉,逐漸出現左室后壁增厚與內腔增大,這種演變過程發生的組織形態、功能結構的變化謂之“左室重構”。重構意味著功能下降、代償失調,重構后心臟逐漸出現相應舒張與收縮功能障礙,如不能得到強有力的干預則可演變為慢性心力衰竭,甚至難治性心衰。

　　心力衰竭時并發心律失常可能是通過一種或多種機制誘發。原有的基礎心臟病變（冠心病、心瓣膜病、心肌病等）是構成心律失常的形態學基礎，心衰時水電解質紊亂、神經體液調控異常及治療用藥等均與心律失常的發生有關。CHF時交感神經興奮、腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）激活，血管緊張素及醛固酮（ALD）水平升高，其升高程度與心衰的嚴重程度呈正相關。CHF時心肌內腎素、血管緊張素（Ang）、Ang受體、血管緊張素轉換酶（ACE） 活性升高。通過c-AMP2蛋白激酶、C-酪氨酸磷酸化機制或是通過提高腎上腺素能活性而導致心律失常。調整交感神經系統和腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）是心衰治療的關鍵，血管緊張素Ⅰ、Ⅱ型受體拮抗劑（AT1拮抗劑）的應用使心衰的治療又進了一步。

　　血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—纈沙坦直接作用于AT1受體亞型,能達到全面抑制AT1 受體所致血管增生與增厚的作用,并能激活AT2受體亞型（它與AT1受體作用完全相反）,AT1受體抑制與AT2受體激活二者作用機制完全相反,通過協同作用發揮最大的效能，所以它與ACEI相比優越之處是無咳嗽反應,不抑制激肽酶，緩慢降壓,無首次低血壓反應。Val-HeFT試驗（纈沙坦心力衰竭試驗），入選5010例NYHA Ⅱ～Ⅳ級EF<40％的CHF患者，所有患者均接受了標準的心衰治療，觀察了纈沙坦與安慰劑對CHF患者死亡率和心衰所致病殘率的影響，歷時3.5年，結果表明纈沙坦能明顯降低CHF患者各種原因死亡率及病殘率，顯著降低CHF患者再住院率，明顯減慢患者CHF的進程，改善CHF患者的生活質量，改善了CHF患者射血分數和心功能［4］。

　　胺碘酮是一種苯并呋喃衍生物，原為血管擴張藥，治療心絞痛。近年來,它被廣泛應用于抗心律失常，普遍認為其高效、長效。由于許多抗心律失常藥物都有負性肌力或致心律失常的副作用，因而使情況變得較復雜。有薈萃分析顯示，胺碘酮可使CHF猝死率降低29%，總死亡率下降13%［5］。可見，胺碘酮療效較肯定。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，能使心房和心室的肌纖維動作電位時程（APD）延長，此由阻滯延遲性整流外向鉀流（Ik）所致，Ik可表現為快延遲整流（Ikr）和慢延遲整流（Iks）的特性，對α和β受體有非競爭性阻滯作用，降低外周阻力，擴張冠狀動脈，降低心肌氧耗，且不影響心肌收縮。對交感神經有抑制作用，降低心肌興奮性，對異位節律點的自律性有較強抑制作用，對房顫、房撲有轉復作用。而且有抗心肌缺血作用，而抗心肌缺血作用本身即有一種抗心律失常作用，同時也意味著更少的致心律失常作用，它不抑制心臟收縮，無明顯負性肌力作用，也是唯一可以用于心衰的抗心律失常藥物。所以，胺碘酮有可能成為改善CHF患者預后并降低猝死率和總死亡率的主要有效藥物之一。

　　纈沙坦與抗心律失常藥配伍能促進心律失常緩解，需要藥物治療的非良性心律失常如頻發室早、惡性室早、短陣室速、預激所致室上速、偶發性短陣房顫、慢性心衰、心肌缺血、心室增大等心律失常,用胺碘酮或普羅帕酮治療心律失常,在治療過程中如有用纈沙坦的指征可用小量纈沙坦配伍,不僅能減少抗心律失常藥物的用量,還能促進心律失常緩解,這可能與纈沙坦抗心室與血管重構有關,亦可能與有效抑制血管緊張素Ⅱ及RAS有關,亦可能與纈沙坦貯鉀排鈉調節代謝相關［6］。本研究表明，纈沙坦與胺碘酮聯用，能有效地治療充血性心衰合并心律失常。治療后室性心律失常明顯減少，惡性程度較前降低，沒有猝死的情況發生。（參考來源：纈沙坦配合胺碘酮治療充血性心衰合并室性心律失常的臨床觀察，鄺健，中華現代臨床醫學雜志2007年第5卷第6期）

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