應(yīng)用華法林的出血風(fēng)險

　　AF是老年人最常見的持續(xù)性心律失常，65歲以上人群發(fā)病率約為7.2％，AF引起的缺血性腦卒中是非AF者的5倍。我國AF患病率為0.61％， 約有1000萬患者。缺血性腦卒中發(fā)生率在70歲AF患者中平均約為5.3％，80歲以上住院AF患者中則高達32.9％ 。

　　大量隨機臨床研究證實，在老年AF患者中華法林療效高于其他抗凝藥和抗血小板藥。最近的隨機研究顯示，75歲以上AF患者應(yīng)用華法林比用抗血小板藥降低腦卒中更為有效，并且不增加出血風(fēng)險。

　　在最近的短期研究報告中，老年AF患者服用華法林發(fā)生嚴(yán)重出血風(fēng)險較以往的報告增多，這值得我們關(guān)注。



　　華法林用藥后出血風(fēng)險的影響因素

　　華法林治療期間出血影響因素包括患者相關(guān)因素（年齡、性別、遺傳、并存疾病、聯(lián)合用藥、生活習(xí)慣等）和治療相關(guān)因素（抗凝強度、起用時間、監(jiān)測質(zhì)量等）。主要影響因素如下。

　　年齡、性別和遺傳因素

　　大多數(shù)研究顯示年齡是華法林治療期間出血的重要影響因素 。老年房顫患者治療出血率高的可能原因：① 藥物代謝清除能力減低；② 并存疾病多，聯(lián)合用藥多，藥物相互作用；③ 腦血管病變多、易跌倒者多致顱內(nèi)出血增多；④ 消化道病變多致消化道出血增多；⑤ 神經(jīng)精神障礙者多，影響服藥順應(yīng)性。 有研究證實，華法林治療AF女性出血率略高于男性，但是尚無臨床研究證實女性是出血并發(fā)癥的獨立危險因素。

　　對抗凝藥物敏感性不同導(dǎo)致了臨床療效的明顯差異。至少有30種基因與華法林的作用及代謝有關(guān)。

　　抗凝強度與監(jiān)控程度

　　抗凝治療強度[常用凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）表示]是老年AF患者嚴(yán)重出血并發(fā)癥的重要相關(guān)因素。顱內(nèi)出血的發(fā)生率與患者死亡率均與INR相關(guān)。 INR監(jiān)測不力也是出血的危險因素，抗凝質(zhì)量的評價方法是INR達到治療范圍的時間。研究提示，達標(biāo)時間與出血率和血栓率密切相關(guān)。

　　抗凝與抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用

　　冠心病AF口服抗凝治療與阿司匹林聯(lián)用療效如何？1960-1999年完成的31項隨機臨床研究匯總分析顯示：華法林低強度抗凝INR＜2.0加阿司匹林并不優(yōu)于阿司匹林單用，中強度（INR 2.0~3.0）或高強度（INR 2.8~4.8）加阿司匹林在降低心肌梗死和腦卒中的危險方面優(yōu)于阿司匹林單用，但同時也增加了出血危險（達6.0~7.7倍） 。

　　2002年發(fā)表的4項臨床研究再次證實了這個結(jié)果 。隨著冠心病診治規(guī)范化的普及，老年冠心病AF患者長期抗凝治療合并應(yīng)用阿司匹林比率增加至約1/3，這種聯(lián)合用藥在帶來獲益的同時也明顯增加了患者出血的風(fēng)險 。

　　卒中高危患者同時也是出血高危患者

　　研究指出，與嚴(yán)重出血相關(guān)的因素有：美國卒中風(fēng)險評分（CHADS2評分），卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史，年齡≥80歲。即CHADS2分級高的患者或已經(jīng)有卒中/TIA史的患者抗凝治療出血的風(fēng)險也增高。 另有研究進一步肯定了上述結(jié)果。

　　這些結(jié)果進一步提示了老年AF患者抗凝治療的復(fù)雜性。一方面老年AF心源性卒中伴有高死亡率，且幸存者多半明顯致殘 ，卒中高危患者有更多理由應(yīng)用華法林。另一方面，增加的出血風(fēng)險使我們同時必須更加小心地避免嚴(yán)重出血的副作用。

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