冠心病是危害人群健康的重要疾病，我國的冠心病發(fā)病率較西方國家低，但是近年來發(fā)病率逐漸上升。隨著對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的進(jìn)展以及新技術(shù)、新器械、新藥物的出現(xiàn)，冠心病的治療取得長足的進(jìn)步，現(xiàn)將回顧冠心病治療發(fā)展，評(píng)價(jià)冠心病治療現(xiàn)狀，展望未來。

1、冠心病的藥物治療
藥物治療是一切冠心病治療的基礎(chǔ)。從諾貝爾發(fā)明炸藥開始，硝酸酯類作為緩解心絞痛的藥物歷史久遠(yuǎn)。但是由于其不能降低死亡率等硬終點(diǎn)事件，指南上并不推薦其用于一切冠心病患者，只將其作為心絞痛時(shí)緩解癥狀的用藥。鈣離子通道阻滯劑對(duì)于緩解冠脈痙攣具有獨(dú)到之處，而Beta受體阻滯劑對(duì)緩解勞累性心絞痛，減少心臟事件均具有重要地位。但限于篇幅，在此僅探討近年來觀念更新較快，對(duì)冠脈治療具有革命性的積累藥物。

 

1.1抗血小板治療
血管內(nèi)皮損傷，血小板激活是動(dòng)脈血栓形成的重要機(jī)制。阿司匹林是傳統(tǒng)的抗血小板藥物，它通過抑制環(huán)加氧酶減少花生四烯酸代謝生成為血栓烷A2，阿司匹林應(yīng)該用于每1 例診斷為冠心病的患者[ 1 ] 。該類藥物在預(yù)防冠心病的缺血事件和死亡率方面的作用已被證實(shí)。其它抗血小板療法,例如抑制血小板二磷腺苷(ADP) 信號(hào)的藥物,以及更強(qiáng)效的靜脈內(nèi)血小板GP Ⅱb/ Ⅲa 受體抑制物,代表著治療ACS 方面的一個(gè)巨大進(jìn)展。 “應(yīng)用氯吡格雷治療UA 以預(yù)防反復(fù)性缺血發(fā)作(CURE) ”試驗(yàn)結(jié)果顯示,將氯吡格雷應(yīng)用于服用阿斯匹林的ACS 患者,可在原治療的基礎(chǔ)上使心血管死亡、MI 或中風(fēng)的聯(lián)合終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步下降20 %。可結(jié)合纖維蛋白原(血小板凝集的最終途徑) 的糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受體抑制物(即GP Ⅱb/ Ⅲa受體拮抗劑) 可能是目前最有效的抗血小板藥物。研究顯示[ 2] ,與安慰劑比較,再血管化前和再血管化后應(yīng)用GP Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗劑的死亡和發(fā)生MI 的相對(duì)危險(xiǎn)性分別下降了34 %和40 %。最近,英國心臟學(xué)會(huì)/ 皇家醫(yī)師學(xué)院準(zhǔn)則提出“對(duì)不良后果的ACS 高危患者應(yīng)該給予靜脈小分子量GP Ⅱb/ Ⅲa 抑制物達(dá)96 小時(shí)[ 3 ],

 

1.2抗凝藥物
1.2.1肝素
肝素抗凝活性的激活需要抗凝血酶, 肝素分子上特定的戊糖序列是和抗凝血酶特異性結(jié)合的部位,在肝素分子上呈隨機(jī)分布,只有1/ 3 的肝素分子含有此序列,抗凝血酶通過其精氨酸反應(yīng)中心使凝血酶以及其他凝血因子的絲氨酸活化中心失活而起抗凝作用　許多隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)于肝素短期治療不穩(wěn)定型心絞痛或非Q 波心肌梗死的作用進(jìn)行了評(píng)價(jià)。不穩(wěn)定型心絞痛患者單獨(dú)使用肝素可有效預(yù)防急性心肌梗死和復(fù)發(fā)性心絞痛。靜脈肝素的用法是75 U/ kg 靜推,然后1 000 U/ kg 持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,維持APTT 于正常對(duì)照的1. 5～2 倍,至少48 小時(shí)。美國心臟病學(xué)會(huì)/ 美國心臟病協(xié)會(huì)(ACC/ AHA) 的指南建議在急性心肌梗死患者中使用肝素,但肝素的用量要依據(jù)是否進(jìn)行溶栓治療、溶栓治療的藥物類型以及是否存在循環(huán)栓塞危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整。目前不推薦鏈激酶溶栓時(shí)輔助應(yīng)用肝素,然而普通肝素仍推薦作為t PA、rt PA和TNK2t PA 溶栓治療的輔助用藥。

1.2.2  低分子量肝素
低分子量肝素是通過化學(xué)或酶學(xué)解聚的方法從普通肝素中衍生出來的片斷,
其長度約為普通肝素的1/ 3 。低分子肝素平均分子質(zhì)量為4 500～5 000 ,分布范圍在1 000～10 000。到目前為止,已經(jīng)有7 項(xiàng)有關(guān)低分子肝素在不穩(wěn)定性心絞痛和非Q 波心梗患者中應(yīng)用評(píng)價(jià)的報(bào)道。對(duì)所有有關(guān)低分子肝素與普通肝素短期應(yīng)用比較的試驗(yàn)進(jìn)行匯總( n = 12 171) 后,可得到一個(gè)OR 值0. 85 (95 %CI :0. 70～1. 04) ,說明同普通肝素相比,低分子肝素治療可使死亡和心肌梗死的危險(xiǎn)性降低15 %。低分子肝素的作用越來越被重視。目前認(rèn)為,在所有不穩(wěn)定心絞痛與非Q 波心肌梗死患者,低分子肝素的作用等同甚至優(yōu)于普通肝素。通過監(jiān)測抗因子Ⅹa 水平可以提高低分子肝素的療效和安全性,但是對(duì)臨床結(jié)局的改善作用似乎很小,而且使用不便與花費(fèi)增加也使其效用大打折扣。

1.2.3其它抗凝劑
其它的抗凝劑如水蛭素及其類似物，口服抗凝劑戊糖片斷，直接凝血酶抑制劑等均有報(bào)道，且能有效減少冠脈事件，但是目前尚未在臨床常規(guī)應(yīng)用。

 

1.3溶栓劑
　 雖然急性心肌梗死的溶栓治療開始于1950 年,但至1980 年以后才有明顯的進(jìn)展。第一代溶栓劑包括鏈激酶( Streptokinase)、尿激酶。鏈激酶,t - PA 治療閉塞性冠狀動(dòng)脈病的全球性研究(GUSTO)結(jié)果表明,鏈激酶治療組的30 天內(nèi)病死率為7. 3 % ,顱內(nèi)出血率為0. 54 %(沒有用再灌注治療組病死率預(yù)計(jì)高達(dá)25 % ,顱內(nèi)出血率低50 %)[4]　尿激酶(Abbokinase) 直接激活血纖維蛋白溶酶原,對(duì)纖維蛋白結(jié)合的血栓無特異性,用尿激酶治療AMI ,60 分鐘的冠脈再通率約為60 %。尿激酶的應(yīng)用較廣泛,朝鮮的一組研究表明,它與Alteplase 治療AMI 的30 天病死率無明顯差別, 用尿激酶組為4. 6 % , 而Alteplase 組為4. 4 % ,顱內(nèi)出血率尿激酶組為0. 3 % ,Alteplase 組為1. 1 %。嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性:尿激酶為10 % ,Alteplase 組為9. 7 %[5] 。第二代溶栓劑為了有更安全、更有效地得到溶栓作用的藥物,進(jìn)而發(fā)展了第二代溶栓劑, 它包括Anistreplase 與Al2teplase第三代溶栓藥物的比較Tenecteplase Reteplase Staphylokinase

1.4、他汀類調(diào)脂藥
上世紀(jì)90年代始的“他汀革命”在冠心病的治療領(lǐng)域掀開嶄新一頁。早期的4S試驗(yàn)證實(shí)應(yīng)用辛伐他汀可以降低主要冠脈事件34%，降低冠心病總死亡率42%，各種原因所致的總死亡率降低30%。以后的他汀類調(diào)脂藥試驗(yàn)均具有良好的收益。目前對(duì)于冠心病患者降脂要求LDL-C<100mg/dl，對(duì)于極高危的患者可以達(dá)到70mg/dl。他汀類的調(diào)脂外作用如保護(hù)內(nèi)皮、抗凝、抗炎癥等作用也成為該領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。

 

2 、介入治療
介入治療是冠心病治療領(lǐng)域的革命性進(jìn)步，其發(fā)展可分為三個(gè)階段。第一階段：1977年9月, Gruentzig進(jìn)行了世界上第1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)( PTCA) ,在此后的20年中,以PTCA為基礎(chǔ)的冠心病介入治療技術(shù)迅速發(fā)展,1992年以前,冠心病的介入治療僅局限于單純球囊擴(kuò)張。人們?cè)谡J(rèn)同PTCA良好的臨床效果的同時(shí),也不可否認(rèn)其存在著一些尚待解決的問題,如球囊擴(kuò)張術(shù)后的急性血管閉塞;

后中遠(yuǎn)期靶血管再狹窄率高達(dá)30%～50%;彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變以及對(duì)于纖維化或鈣化病變手術(shù)成功率低等均困擾著介入治療的發(fā)展。第二階段：　冠狀動(dòng)脈支架術(shù)　冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的臨床應(yīng)用基本上解決了介入治療術(shù)后急性血管閉塞的問題,并且通過改善血管的負(fù)性重塑使靶血管中遠(yuǎn)期再狹窄率較單純球囊擴(kuò)張術(shù)下降了15%左右。但是,從臨床資料分析來看,單純的支架置入術(shù)并不能從根本上防治再狹窄,隨后的研究人們更加關(guān)注介入治療術(shù)后再狹窄發(fā)生的病理生理機(jī)制,針對(duì)其發(fā)生機(jī)制的實(shí)驗(yàn)和臨床研究越來越多。但不可否認(rèn)的是支架置入術(shù)已大大地拓寬了冠心病介入治療的適應(yīng)證。第三階段：藥物洗脫支架。　支架置入術(shù)由于有效地制止了血管彈性回縮和負(fù)性重塑,使再狹窄率有所降低,但由于血管壁損傷、血栓形成以及炎性反應(yīng)刺激各種生長因子和細(xì)胞因子產(chǎn)生,通過血管平滑肌(VSMC) 受體使平滑肌細(xì)胞分裂,導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增生、基質(zhì)分泌,平滑肌細(xì)胞并向內(nèi)膜遷移,使新生內(nèi)膜過度增生,內(nèi)膜增厚,導(dǎo)致再狹窄,支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生率仍達(dá)20% ～30%左右。支架攜帶抑制平滑肌細(xì)胞增生的藥物,則可以抑制新生內(nèi)膜增生,從而抑制再狹窄的發(fā)生。經(jīng)過20世紀(jì)末的大量實(shí)驗(yàn)研究,本世紀(jì)這一設(shè)想已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí),藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用取得了顯著的效果,成為冠心病介入治療的新的里程碑。早期試驗(yàn)對(duì)于denovo病變藥物洗脫支架再狹窄率為0，以后的臨床試驗(yàn)在真實(shí)世界中，藥物洗脫支架的再狹窄率約10%。藥物洗脫支架的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，如在左主干病變、分叉病變、小血管病變、合并糖尿病的病變中均得到應(yīng)用。但是藥物洗脫支架的遲遲發(fā)血栓問題依然不容忽視。
其它的介入措施包括冠脈旋切，旋磨，激光打孔等雖能解決部分問題，由于以上方法的固有缺陷，目前的應(yīng)用不多

3、外科治療
冠心病外科治療的研究經(jīng)歷了近100 年的探索,曾經(jīng)提出過許多不同的手術(shù)方法與外科技術(shù),根據(jù)具有突破性的進(jìn)展,可以分為3 個(gè)階段:第1 階段: 手術(shù)干預(yù)機(jī)體生理治療冠心病。早在1899 年FrancoisOFrank 就建議交感神經(jīng)切除治療心絞痛。1916 年, Jonnesco 將該方法用于臨床治療心絞痛,可緩解癥狀,有一定的效果。到1933 年, Blumgrat 提出切除甲狀腺降低心率,治療心絞痛, Cutle 認(rèn)為80 %患者術(shù)后癥狀減輕。但是以上方法因療效不滿意或不肯定,或并發(fā)癥太多、死亡率高等原因被淘汰,但這是人們提出采用外科治療這一新思路,開拓了手術(shù)治療冠心病的新方向。第2 階段: 著眼于增加側(cè)枝循環(huán)。1933 年,Wearn 報(bào)告了心肌竇狀隙O心肌微循環(huán)結(jié)構(gòu)廣泛連接。1933～1937 年Beck & O′Shaughnessy 進(jìn)行人工心包粘連,此后胸部肌肉、肺、大網(wǎng)膜被縫于心臟表面,希望粘連后形成側(cè)枝循環(huán),以及心包內(nèi)滑石粉希望形成人工心包炎,但死亡率高達(dá)38 %。1943 年, Robert s & Beck 將動(dòng)脈血引入冠狀靜脈竇。1 9 4 5 年,Vineberg首先提出IMA植入左室心肌內(nèi)。1954 年臨床應(yīng)用獲得成功,但半年才能形成吻合支。1954 年, Murray 等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用腋動(dòng)脈O左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD) 吻合,并預(yù)言必須進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影才能了解病變部位。1965～1971 年, Sen 針刺形成孔道, Walter 套管心肌打孔,但孔道很快阻塞。以上方法效果均不令人滿意。第3 階段: 直接增加心肌血液供應(yīng)。1954年, Murray 實(shí)驗(yàn)乳房內(nèi)動(dòng)脈( IMA) O冠狀動(dòng)脈(CA) 吻合。1958 年, Sones 首次冠狀動(dòng)脈造影成功,為冠心病的外科治療奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。體外循環(huán)機(jī)問世后, 1961 年, Senning 等在體外循環(huán)(CP 下行冠狀動(dòng)脈補(bǔ)片加寬術(shù)。1963 年,Sauvage 在實(shí)驗(yàn)狗用頸內(nèi)靜脈行主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋; 1964 年, Garrett 對(duì)1 例患者進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫,同時(shí)采用大隱靜脈搭橋到LAD , 獲得了成功,但術(shù)后2 周,患者因心功能問題死亡。1967年, Favaloro & Johnson 采用大隱靜脈在主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈之間搭橋(CABG) 成功。由于該方法療效肯定,因此迅速得到推廣和普及,成為治療冠心病的主要外科治療方法。　冠狀動(dòng)脈搭橋的常用手術(shù)方法（1）體外循環(huán)心臟停跳下CABG又稱傳統(tǒng)CABG, 適用于各類CABG 手術(shù),特別是2 支以上的多支冠狀動(dòng)脈病變患者。　

（2）微創(chuàng)非體外循環(huán)心臟不停跳下行冠狀動(dòng)脈搭橋(OPCA，其先驅(qū)者包括巴西的Buffolo 醫(yī)生和阿根廷的Benetti醫(yī)生，他們對(duì)非體外循環(huán)CABG ( off Opumpcoronary artery bypass , OPCA 技術(shù)進(jìn)行探索和改進(jìn),包括用柔和的硅橡膠材料暫時(shí)阻斷冠狀動(dòng)脈血流,用藥物降低心率和心肌氧需,用外科方法穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)的心臟等,使得OPCAB 的結(jié)果具有可重復(fù)性。他們最先報(bào)道OPCAB 的結(jié)果,并導(dǎo)致這一術(shù)式的復(fù)興[6-8] 。OPCAB 的發(fā)展, 自然產(chǎn)生了微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive procedure) 的概念[7-10 ] 。這一概念最先由Benetti 和Calafiore 等提出和倡導(dǎo)。微創(chuàng)手術(shù)并不是小切口手術(shù)的同義詞,也就是說,微創(chuàng)手術(shù)并不僅僅體現(xiàn)在小切口本身, 微創(chuàng)CABG 手術(shù)是指一系列外科創(chuàng)傷盡可能小的心肌再血管化技術(shù)和程序,也包括快通道麻醉和快速康復(fù)措施。目前微創(chuàng)CABG種類和方法較多,可以分為2 大類:第1 類是不用體外循環(huán)、在跳動(dòng)的心臟上手術(shù)(beating heart surgery) ; 第2 類是周圍插管體外循環(huán), 經(jīng)胸壁視窗心臟手術(shù)(portOaccess surgery)　各種小切口冠狀動(dòng)脈搭橋、內(nèi)鏡輔助和機(jī)器人搭橋,隨著20 世紀(jì)90 年代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, Benetti 和Calafiore 先后采用左前胸小切口在非體外循環(huán)心臟不停跳下將L IMA 與LAD 直接吻合, 即MIDCAB 術(shù)( minimallyinvasive direct coronary artery bypass , MIDCA 。該手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)有:左前外側(cè)開胸切口,心臟不停跳,避免作主動(dòng)脈操作,減少輸血,減少創(chuàng)傷,縮短住院時(shí)間等[9-10 ] 。該方法僅用于冠狀動(dòng)脈單支病變,如左前降支病變,重度升主動(dòng)脈鈣化者。經(jīng)過幾年的臨床應(yīng)用和研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)后患者切口的疼痛時(shí)間可以長達(dá)3～6 月之久,雖然皮膚切口有所縮短,但肋間的撕裂損傷未必減輕[11 ]。

電視胸腔鏡是內(nèi)鏡外科在設(shè)備和手術(shù)器械不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的“微侵入”外科技術(shù),如腹腔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用一樣,近10 年來,胸腔鏡在心胸外科領(lǐng)域也得到蓬勃發(fā)展。由于心臟的解剖位置靠近胸壁,不適合傳統(tǒng)胸腔鏡。而機(jī)器人的出現(xiàn)改變了胸腔鏡外科的面貌,產(chǎn)生了全新的內(nèi)鏡輔助胸腔外科(VATS)。　冠狀動(dòng)脈搭橋的效果手術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期效果均十分明顯,一般術(shù)后就可表現(xiàn)出來。最明顯的表現(xiàn)就是手術(shù)前的心絞痛或胸悶等癥狀明顯減輕或完全消失。這是因?yàn)樵瓉砣毖�的心肌在搭橋后得到了新的血液供�?yīng)[12 ] 。術(shù)后心臟事件的發(fā)生率明顯減少。關(guān)于遠(yuǎn)期療效,橋的通暢率: IMA > SV , SV 的10 年通暢率僅60 % ,而IMA 達(dá)到95 %～98 %[13 ] 。術(shù)后服用抗血小板的藥物如Aspirin 等,可以提高橋的遠(yuǎn)期通暢率。CABG只治療心肌缺血,并不治療冠心病的多種危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙等,因此手術(shù)后應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)這些冠心病危險(xiǎn)因素的治療和控制,又稱為冠心病的二級(jí)預(yù)防,進(jìn)一步提高CABG的遠(yuǎn)期療效

5、各種治療方法的雜交
冠心病的各種治療方法均有其固有的缺陷，因此將各種方法結(jié)合起來，互相取長補(bǔ)短可能是未來冠心病治療的發(fā)展方向。如在冠脈介入治療之前應(yīng)用血小板GP Ⅱb/ Ⅲa受體拮抗劑的“易化PCI”，可顯著提高高危冠脈介入的成功率，對(duì)改善患者的預(yù)后有利。介入與外科的結(jié)合使當(dāng)今冠脈治療的兩項(xiàng)重要手段相得益彰，曾有人認(rèn)為介入的發(fā)展最終將完全取代外科治療在冠脈領(lǐng)域的地位，而事實(shí)上某些冠脈病變是目前介入治療所不能完全解決的。而對(duì)于外科手術(shù)后單支血管
的再次病變，內(nèi)科介入治療避免了再次開胸手術(shù)，而且可以解決實(shí)際問題。最近的熱點(diǎn)治療，如干細(xì)胞治療、“分子搭橋”等治療的最終實(shí)施均需要介入治療或外科的配合，并成為介入治療和外科治療進(jìn)一步改善患者預(yù)后的有效措施。
6、社會(huì)、心理干預(yù)
醫(yī)學(xué)模式的改變使人們認(rèn)識(shí)到社會(huì)、心理因素在冠心病中的重要地位。特別是目前社會(huì)競爭激烈、公眾工作生活壓力很大，而汽車、科技的發(fā)展使人們鍛煉身體的機(jī)會(huì)越來越少。以上均是冠心病在現(xiàn)代社會(huì)高發(fā)的原因，從冠心病一級(jí)預(yù)防的角度，社會(huì)、心理干預(yù)是重要的治療手段，但是目前的認(rèn)識(shí)不足，方法不多，而且是醫(yī)務(wù)工作者個(gè)人努力所很難取得成效的。從二級(jí)預(yù)防角度，冠心病特別是心肌梗死的患者大多具有不同程度的抑郁，心梗后的抑郁是比左室射血分?jǐn)?shù)更強(qiáng)的預(yù)測一年后死亡的危險(xiǎn)因素。但是我國的心血管醫(yī)生多忙于介入、手術(shù)治療，對(duì)冠心病人的心理干預(yù)重視不夠，而且我國醫(yī)生在心理關(guān)于方面的培訓(xùn)很少，專業(yè)心理工作者也不多，這是目前我國冠心病治療領(lǐng)域的薄弱環(huán)節(jié)。
世界著名的心血管病專家Braunwald所言，世界將在2050年徹底降伏冠心病，我們期待著這一天就要來臨。

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