萬他維項目申請補充說明

      1.貼在“申請人經濟收入狀況調查表”的1寸照片需民政部門或街道辦事處或所在單位（對在職人員）加蓋壓縫章。此外還需要2張相同的1寸免冠近照，共需3張相同近照，黑白彩色均可。
      2.“患者直系親屬經濟情況登記表”為2張格式完全相同的表格，如果直系親屬多，可以自行復印，每張表格只能填寫一個人在一個工作單位的情況，如近五年工作過多個單位，應分別填寫，如表格不夠，可自行復印。
      3.因審批、郵寄材料需要一段時間，為減少斷藥的風險，初次申請時1.可以提前向萬他維患者援助項目管理辦公室提交以下文件：a.填寫患者姓名抬頭的購買20微克/支*5支/盒x18盒萬他維的發票b.身份證明、經濟條件證明，然后在服用萬他維的第4周末提前7-10天到項目指定醫生那里去做醫學評估，如評估通過可獲得由醫生填寫的“患者醫學條件確認表”，連同萬他維治療前后所有相關病歷資料用EMS快寄給我們。對于已入組患者應提前7-10天到醫院指定醫生處進行醫學評估，如通過可獲得由醫生填寫的獲得“患者隨訪表”，連同最近一月新作的各種病歷（必須提供指定醫生建立的門診病歷）、檢查、檢驗報告等資料EMS快寄給我們。
      4.初次申請的患者須提供病史、體征及6分鐘步行距離等資料；初始檢查包括右心導管（除非注冊醫生認可病情不允許做右心導管）和經胸多普勒超聲心動圖，血流動力學參數應包括：心率、肺血管阻力、肺動脈壓（收縮壓、舒張壓和平均壓）、肺毛細血管楔壓、心輸出量、動脈和混合靜脈血氧飽和度。請將資料按時間先后順序、類別整理裝訂好。
      5.“患者醫學條件確認表”和“患者隨訪表”上必須有本項目注冊醫院的指定醫生本人簽字并蓋專用章。
      6.請仔細閱讀“患者告知書”及“填表說明”有關內容，“患者經濟評估申請表”中“患者申請告知書”及“患者保留”頁請患者自己留下，剩余整本請寄給我們項目管理辦公室。
     7.無論您是首次被批準入組領藥還是入組后通過每月復審被批準繼續領藥，請勿必在接到當地慈善會電話領藥通知后于領藥日前3日內（含領藥日）找指定注冊醫生開出醫生本人簽字并蓋專用章的萬他維處方（不超過1個月藥量），攜帶此處方去藥房領藥。
     8.特別強調：入組患者每次必須由患者本人帶齊相關證件親自到指定發藥點領藥，不可由他人或親友代領。

中華慈善總會萬他維項目管理辦公室
2008年5月