胃癌化療

    化療應(yīng)用于不能手術(shù)切除的晚期胃癌，術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)，以及中、晚期胃癌作為以手術(shù)治療為主的綜合治療的一部分，有緩解癥狀及延長生命的作用。目前對胃癌比較有效的藥物有氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（呋喃氟尿嘧啶，F(xiàn)T-207）、優(yōu)福定（UFT）、絲裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、卡莫司汀（BCNU）、洛莫司汀（CCNU）、司莫司汀（Me-CCNU）、阿糖胞苷（Ara-C）、順鉑（DDP）、氟胞苷（GEMZ）、羥基脲（HU）等。目前，在細(xì)胞增殖動力學(xué)理論研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合化療方案治療療效頗好。
胃癌化療的應(yīng)用有術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后等，目前臨床大多采用術(shù)后給藥的方法。
（一）術(shù)前化療
據(jù)日本東弘報道，手術(shù)前1周開始每日給患者靜脈注射MMC 0.16mg/kg，連用4天，手術(shù)日再給0.16mg/kg，其4mg置于腹腔內(nèi)，其余仍予靜脈注射。臨床事實證明，術(shù)前化療可提高手術(shù)治療的療效。
（二）術(shù)中化療
手術(shù)操作可能使癌細(xì)胞逸入血液循環(huán)而導(dǎo)致血道播散。浸潤至漿膜外的胃癌，癌細(xì)胞易脫落而引起種植播散。除手術(shù)操作輕柔正規(guī)外，術(shù)中化療亦為防止醫(yī)源性播散的重要措施之一。胃癌術(shù)中化療常用MMC 20mg靜脈注射，翌日再靜脈注射MMC10mg。術(shù)中及術(shù)后化療者的預(yù)后均優(yōu)于對照組。
另外術(shù)中化療還有一種最新發(fā)展起來的方式，即術(shù)中腹腔內(nèi)溫?zé)峄�療（intraopera-tive peritoneal chyperthermia IPCH）。這種化療方法對預(yù)防胃癌術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義。隨著人們對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的了解，手術(shù)方法的日益完善，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)率有了較大程度的降低；但與此同時，胃癌術(shù)后因腹膜遭癌細(xì)胞種植而復(fù)發(fā)的嚴(yán)重性卻日漸突出。據(jù)文獻(xiàn)報道，在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的諸類型中，腹膜種植性復(fù)發(fā)約占50%之多，且系多數(shù)復(fù)發(fā)患者致死的直接因素。如何預(yù)防腹膜種植復(fù)發(fā)，已是腫瘤臨床工作者十分關(guān)注的問題。近10多年來，在日本等國廣泛開展的（IPCH），無論在預(yù)防或治療胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)中，均具有明顯療效、毒副反應(yīng)小和操作簡便易行的優(yōu)點，已成為一種治療中晚期胃癌的重要外科輔助療法。（IPCH）的作用機(jī)制系在術(shù)中綜合應(yīng)用腹腔內(nèi)灌洗、溫?zé)嵝��?yīng)及化療藥物以殺滅癌細(xì)胞。①溫?zé)釋Π┘?xì)胞有多重性的效應(yīng)。②由于腹膜一血漿屏障作用，腹腔內(nèi)給藥濃度可較經(jīng)血管內(nèi)給藥高出數(shù)倍之多。③IPCH在治療過程中所應(yīng)用的大量溫?zé)峄�療藥液對腹腔進(jìn)行的反復(fù)灌洗亦可對腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞起到機(jī)械性清除作用，因而亦可明顯減少種植的機(jī)會。
IPCH適應(yīng)用于胃癌患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無重要臟器嚴(yán)重質(zhì)性疾病，且其原發(fā)癌灶已切除的進(jìn)展期胃癌或術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)患者。
IPCH操作方法：術(shù)完畢關(guān)腹前，仍在全麻狀態(tài)下，分別給患者頭枕冰袋，背墊涼水墊，使其體溫降至31～32℃，以避免因腹腔內(nèi)升溫對神經(jīng)中樞造成不良影響。分別在盆腔道格拉斯窩（直腸子宮陷凹）及左右膈下腔隙內(nèi)置無菌硅膠器（內(nèi)徑0.8cm，外徑1.0cm）3~5根，連接于一控溫灌洗驅(qū)動裝置。然后關(guān)腹，使灌洗驅(qū)動裝置、管道及腹腔組成一個封閉式的循環(huán)灌洗灌流系統(tǒng)。常用的灌流液有EL-reflac液或生理鹽水。所選用的化療藥物應(yīng)不依賴于細(xì)胞增殖周期，并具有直接細(xì)胞毒作用。如絲裂霉素、順鉑和依托泊甙等。整個療程所需灌流液總量約為3 000~5 000ml，持續(xù)灌流2小時。另一方法第采取非循環(huán)灌流系統(tǒng)，即注入腹腔內(nèi)的液體不予重復(fù)使用，經(jīng)輸出管棄之。液體輸入以每分鐘100~200ml之速率進(jìn)行，持續(xù)1~2小時，總量達(dá)8 000~12 000ml。腹腔輸入、輸出端液溫應(yīng)分別保持在44.0~45.0℃和40.0~42.0℃之間，使腹內(nèi)液溫恒定在42.0~44.0℃以確保療效和安全。
欲獲得較理想的效果，另一重要因素必須保持灌洗液與腹膜面的充分接觸，為此近來有學(xué)者提倡應(yīng)用腹腔擴(kuò)張器，并采用開放性灌洗，使灌入腹腔內(nèi)的液體能增至10L以上，從而大大增加腹膜與液體的接觸面積，避免腹腔內(nèi)存在溫?zé)峄�療的死腔�?
治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)對患者的臨護(hù)，密切觀察腹內(nèi)溫?zé)釥顟B(tài)對體內(nèi)重要器官的影響，包括：①放置一組溫度計分別監(jiān)測輸入、輸出端、肝腎隱窩和直腸子宮陷凹入結(jié)腸脾曲上間隙灌流液溫度，以維持輸入端液溫于44.0~45.0℃，輸出端液溫于40~42℃；②監(jiān)測回心血流的溫度使不高于41℃的安全閾，可采用經(jīng)肺動脈內(nèi)置導(dǎo)管的直接測溫法或在食管下插入溫度計的間接測溫法；③心、肺功能指標(biāo)，包括血壓、心率、呼吸、心臟指數(shù)及動脈血氧分壓等，并采取相應(yīng)措施以維持心肺功能于正常狀態(tài)。
自IPCH應(yīng)用于臨床以來，無論在預(yù)防胃癌術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)或治療腹膜轉(zhuǎn)移均取得了較明顯的療效。對業(yè)已出現(xiàn)腹膜復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，并伴有癌性腹水的晚期胃癌患者，單純手術(shù)或化療多已無濟(jì)于事，但經(jīng)IPCH治療后預(yù)后有所改善。IPCH宜積極倡導(dǎo)應(yīng)用，具有很重要的臨床意義。
（三）術(shù)后化療
術(shù)后化療是胃癌最常用的綜合治療方法，術(shù)后化療多采用聯(lián)合化療。聯(lián)合化療方案的種類繁多，但一般均以5-FU及MMC為基礎(chǔ)藥，常用的方案有MF方案及FAM方案。
1.MF方案
MMC 8mg~10mg，靜脈注射，第1天；
5-FU 500~750mg，靜脈滴注，第1~5天。
每28天重復(fù)一周期，4~5個周期為一療程，2年內(nèi)用3個療程。
2.FAM方案
MMC 8mg~10mg，靜脈注射，第1天；
ADM 50mg，靜脈注射，第1、29天；
5-FU 500~750mg，靜脈滴注，第1、8、29、36天。
序貫用藥，6個月為一療程。
其他方案基本上都是以上方案中個別藥物的加減和調(diào)整。
（四）腹腔灌注化療
用于腹腔臟器及淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。可用以MMC為主的化療方案，即MMC 80~100mg，5-FU 1 000~1 500mg，對有腹水者溶于40~60ml生理鹽水中，注射于腹腔，對無腹水者溶于1 500ml生理鹽水中注射，注射后2小時內(nèi)令患者分別采取仰臥、俯臥，左、右側(cè)臥位，每個體位10~15分鐘，根據(jù)情況還可改變?yōu)轭^低腳高或頭高腳低位。灌注化療藥物同時注入地塞米松10mg、速尿60~100mg，654-2 20~30mg，1個月為一周期。
現(xiàn)山東省腫瘤防治研究院及山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤中心一般應(yīng)用：
5-FU 500mg，靜脈滴注，第1~5天；
DDP 40mg，靜脈滴注，第4~6天；
VP-16 200mg，靜脈滴注，第1~3天。
或：5-FU 500mg，靜脈滴注，第1~5天；
DDP 20mg，靜脈滴注，第1~5天；
VP-16 100mg，靜脈滴注，第1~5天。
均可配合MMC8mg，靜脈注射，第1、8天。
臨床觀察表明，這種化療方案療效較好。
（五）化療與中醫(yī)藥配合
1.中醫(yī)藥的化療增效作用 中醫(yī)藥的應(yīng)用可提高癌組織對化療的敏感性，保護(hù)正常組織免受化療的損害，從而減輕毒副作用，是提高腫瘤治療的重要途徑。從臨床研究中發(fā)現(xiàn)某些中藥對化療具有增效作用，使化療見效快，效力增加。筆者應(yīng)用復(fù)方丹參配合化療治療胃癌，發(fā)現(xiàn)近期療效有所提高。
中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院報道，以健脾益腎沖劑，配合MFV方案治療Ⅲ期胃癌病人，其中治療1年以上303例，存活300例，1年生存率99.01%；治療3年以上者238例存活184例，3年生存率為77.31%；治療5年以上者191例，存活102例，5年生存率為53.4%；與同期手術(shù)加化療的Ⅲ期胃癌相比較，其生存率顯著提高。潘明繼報道以益氣健脾湯加化療治療40例Ⅲ胃癌病人，其5年生存率為48%。此外，臨床研究還證實，扶正抗癌方、人參香茶片、升血湯等中藥制劑或復(fù)方有類似的提高胃癌患者遠(yuǎn)期生存率的治療效果。
2.中醫(yī)藥防治胃癌化療副反應(yīng) 因?qū)ξ赴┬g(shù)后或者未能手術(shù)者的主要治療手段為化療，化療的副作用眾所周知，如何減輕化療的毒副作用，與最終治療的成敗有極大的關(guān)系。
北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科應(yīng)用有健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎作用的升血湯（生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、雞血藤、女貞子、枸杞子、菟絲子等）防治化學(xué)藥物引起的毒副反應(yīng)，證明升血湯能減輕化療所引起的消化道反應(yīng)；保護(hù)和增強(qiáng)患者的免疫功能，使患者NK細(xì)胞活性、TH和細(xì)胞及TH/TS的均有提高；防治化學(xué)藥物引起的白細(xì)胞血小板減少癥；改善腫瘤患者的小腸吸收功能并調(diào)節(jié)胃腸排空運(yùn)動。
福建潘明繼等通過健脾益氣湯加減配合化療，對化療毒副反應(yīng)的防治作用，發(fā)現(xiàn)中藥加化療組患者的惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀的出現(xiàn)率、脫發(fā)、肝功能損害、免疫抑制以及血象下降等毒性反應(yīng)的出現(xiàn)機(jī)會，均顯著低于單項化療組。當(dāng)胃癌化療病人出現(xiàn)腹瀉時，可以參苓白術(shù)散及四神丸加減，常用藥有：黨參15g，白術(shù)9g，茯苓9g，焦苡米30g（包煎），肉豆蔻9g，吳茱萸9g，補(bǔ)骨脂9g，訶子肉9g等。對于胃癌化療引起的惡心、嘔吐，如嘔吐酸水或苦水者，多屬胃熱之證，宜以炒陳皮、姜半夏、茯苓、竹茹、黃連、麥冬、枇杷葉，水煎服；如嘔吐清水、涼水者，多為脾胃虛寒之證，宜用炒陳皮、姜半夏、茯苓、炙甘草、黨參、丁香、柿蒂等加減。 

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