1990年，美國(guó)華盛頓大學(xué)的Clayman等成功地實(shí)施了首例腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（LRN），從而將腹腔鏡技術(shù)引入腎癌治療中。1993年，Winfield等完成了第一例腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）。隨著新材料與新器械的發(fā)展及外科醫(yī)師腹腔鏡操作技術(shù)的日益熟練，經(jīng)過十余年的臨床探索，腹腔鏡技術(shù)被越來越廣泛地用于腎癌的外科治療。與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，腹腔鏡治療使腎癌患者的切口更小且住院時(shí)間更短，為腎癌的外科治療提供了一種新選擇。

　　腹腔鏡根治性腎切除術(shù)

　　大量臨床研究證實(shí)，LRN 的療效與開放式根治性腎切除術(shù)（ORN）相同，但其創(chuàng)傷更小、患者恢復(fù)更快，故總體上LRN優(yōu)于ORN。目前，歐洲泌尿?qū)W會(huì)（EAU）推薦LRN為T2期腎癌或不適于保留腎單位手術(shù)的T1期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)外科治療方式。

　　在Berglund等報(bào)告的一項(xiàng)前瞻性研究中，45例患者被分至LRN組或ORN組。結(jié)果顯示，腫瘤最大直徑為8 cm，兩組手術(shù)耗時(shí)無顯著差異（105 min對(duì)93 min），LRN組患者疼痛強(qiáng)度顯著弱于ORN組（視覺模擬疼痛評(píng)分分別為3.6分和5.4分），LRN組患者恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間也顯著短于ORN組（42 天對(duì)62 天）。克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的　　Colombo等開展了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，其中納入腫瘤直徑＜10 cm 的T1 及T2 期腎癌患者88 例，并將其分至LRN 組（45 例）或ORN組（43例）。結(jié)果顯示，LRN組患者不但手術(shù)失血量較ORN 組顯著減少（183 ml對(duì)461 ml），而且住院天數(shù)也顯著短于ORN組（1.4天對(duì)3.9天）；中位隨訪60~72個(gè)月的結(jié)果顯示，兩組患者的癌癥特異性生存率（90％對(duì)92％）及總生存率（81％對(duì)79％）均無顯著差異。Ono等對(duì)LRN（25例）與ORN（17例）的療效進(jìn)行了比較。該研究納入的均為T1 期患者，結(jié)果顯示，兩組患者5年無瘤生存率分別為95.5%和97.5%，無顯著差異。一些長(zhǎng)期隨訪資料也表明，LRN 與ORN的腫瘤控制率無顯著差異。有文獻(xiàn)顯示，經(jīng)LRN與ORN治療的T1 期患者的5年無瘤生存率（91%對(duì)94%）和5年總生存率（87%對(duì)94%）均無顯著差異；對(duì)于T2 期患者，行LRN或ORN的5年無瘤生存率（87%對(duì)100%）和5年總生存率亦無顯著差異（83%對(duì)87%）。Permpongkosol等也比較了LRN（67例）和ORN（54例）治療T1~2N0M0 期腎癌的療效，結(jié)果顯示，兩組患者的5年或10年生存率及腫瘤特異性生存率無顯著差異。

　　目前腹腔鏡治療腎癌的手術(shù)入路主要有經(jīng)腹和經(jīng)后腹膜兩種，主要依據(jù)患者個(gè)人情況（肥胖與否及是否合并其他疾�。�、腫瘤情況（大小與分期）及外科醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣選擇合適的入路方式。Nadler等開展的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究共納入33例T1期腎癌患者，比較了經(jīng)腹、經(jīng)腹膜后和手助腹腔鏡入路的效果。結(jié)果顯示，3組患者失血量無差異，手助腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)最短，而經(jīng)腹入路患者的恢復(fù)及住院時(shí)間最短。

　　LRN 主要適于腫瘤位于腎包膜內(nèi)、未侵及周圍組織且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局限性腎癌。近年來，有學(xué)者不斷探索將LRN用于更復(fù)雜的腎癌手術(shù)。在Steinnerd等報(bào)告的LRN治療T2-3aN0M0期腎癌的研究中，腫瘤最大直徑達(dá)16 cm。該學(xué)者還報(bào)告了經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療5例伴腎靜脈瘤栓的腎癌患者的研究結(jié)果：患者平均失血量為150 ml，未發(fā)生術(shù)中合并癥。在Disanto等報(bào)告的1例病例中，患者腎癌大小為8 cm×9 cm且伴腔靜脈瘤栓（7 cm），經(jīng)腹腔鏡手術(shù)在切除腫瘤的同時(shí)還將腔靜脈瘤栓成功取出。但此類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且對(duì)術(shù)者腔鏡操作技藝要求較高，目前不宜常規(guī)應(yīng)用。Gong等回顧分析了141例接受LRN治療的T1（98例）期及T2 期(43 例)腎癌患者的資料后發(fā)現(xiàn)，雖T1 期與T2期患者術(shù)后合并癥發(fā)生率和住院時(shí)間無顯著差異，但與T1 期患者相比，T2期患者的輸血率（23%對(duì)8%）及轉(zhuǎn)行開放手術(shù)比例（12%對(duì)1%）顯著升高。特別是當(dāng)腫瘤直徑＞10 cm時(shí)，手術(shù)失血量、轉(zhuǎn)行開放手術(shù)比例和手術(shù)耗時(shí)將顯著升高。因此，腫瘤巨大者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇LRN。


　　腹腔鏡腎部分切除術(shù)

　　LPN的適應(yīng)證與開放性腎部分切除術(shù)（OPN）基本相同，但考慮到腹腔鏡保留腎單位操作較復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者目前認(rèn)為僅位于腎臟邊緣的外生型腫瘤可選擇LPN，而腎內(nèi)型腫瘤患者、切除腫瘤或組織重建復(fù)雜者及有同側(cè)腎手術(shù)、腎周感染和腹腔大手術(shù)史者，宜選擇開放性手術(shù)。Lifshitz等比較了LPN對(duì)于T1a 期（149例）和T1b期（35例）腎癌的療效。結(jié)果顯示，雖兩組患者的手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中合并癥發(fā)生率均無顯著差異，但T1b期患者術(shù)后合并癥發(fā)生率顯著高于T1a 期患者（26%對(duì)12%）。該研究表明，對(duì)體積較大的腎腫瘤也可行LPN，但因切除范圍大且腎組織重建復(fù)雜，術(shù)中及術(shù)后合并癥將增加。EAU推薦的LPN最佳適應(yīng)證為位于腎臟周邊且直徑較小的腎腫瘤。然而，美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)（AUA）則認(rèn)為，LPN為＜7 cm腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

　　LPN與OPN的近期腫瘤控制率無顯著差異，而LPN耗時(shí)更短、失血量更少且患者住院時(shí)間更短，但熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)。Gill等回顧分析了1800 例腎部分切除患者的資料，行LPN 及OPN 者分別有771 例和1028例。結(jié)果表明，OPN組腫瘤直徑＞4 cm和腎內(nèi)型腎癌的比例均高于LPN組。多因素分析顯示，與OPN組相比，LPN組手術(shù)耗時(shí)和患者住院時(shí)間顯著縮短、失血量顯著減少，但熱缺血時(shí)間及術(shù)后合并癥發(fā)生率均升高；兩組患者術(shù)中合并癥發(fā)生率無顯著差異。

　　LPN組和OPN組分別保留了97.9%和99.6%的腎單位，兩組患者術(shù)后第3個(gè)月腎功能檢查結(jié)果無顯著差異。OPN 組與LPN組T1期患者的3年腫瘤特異性生存率分別為99.3%及99.2%。Aron等從MEDLINE數(shù)據(jù)庫中檢索出55篇（共275例患者）近10年內(nèi)發(fā)表的有關(guān)LPN的英文文獻(xiàn)，對(duì)其分析后發(fā)現(xiàn)，其中50例隨訪期＞5年患者的生存率和腫瘤特異性生存率分別為84%及100%。

　在腎部分切除術(shù)中，熱缺血時(shí)間是一個(gè)頗受重視的問題。目前有文獻(xiàn)報(bào)告，腎部分切除術(shù)的熱缺血時(shí)間范圍為30~55 min，但通常認(rèn)為不宜＞20 min。最近，Lane 等對(duì)30例經(jīng)LPN治療的腎癌患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，若熱缺血時(shí)間＞20 min，腎臟可能發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致術(shù)后患者的腎小球?yàn)V過率（GFR）顯著降低。研究者認(rèn)為，每多阻斷腎蒂5 min，GFR 就下降2.2 ml/min。LPN的熱缺血時(shí)間比OPN長(zhǎng)。Gill等報(bào)告的大規(guī)模研究顯示，LPN 的熱缺血時(shí)間平均為30.7 min，而OPN僅為20.1 min。

　　常規(guī)LPN 的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。與其相比，機(jī)器人輔助LPN可在三維視野下精確地切除腫瘤和縫合腎組織，故較常規(guī)LPN更有優(yōu)勢(shì)。Kura等比較了20例常規(guī)LPN與11例機(jī)器人輔助LPN后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)術(shù)式組與機(jī)器人輔助組患者的平均腫瘤直徑（31.45 mm對(duì)32.1 mm）、手術(shù)耗時(shí)（226 min對(duì)185 min）和失血量（268.4 ml對(duì)387.5 ml）均無顯著差異，但機(jī)器人輔助組患者的熱缺血時(shí)間（27.3 min對(duì)35.8 min）較常規(guī)術(shù)式組顯著縮短。常規(guī)術(shù)式組有1例患者切緣陽性（5%），然而機(jī)器人輔助組無患者切緣陽性。

　　近年來，一些開展腹腔鏡操作時(shí)間較長(zhǎng)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心開始探索將LPN 用于較為復(fù)雜的腎部分切除術(shù)，如用于腎內(nèi)型或腎門部位的腎癌患者及既往有腎手術(shù)史者，這些探索已初步獲得成功。但因LPN操作較復(fù)雜，且有熱缺血時(shí)間的限制，故EAU和AUA均建議LPN應(yīng)由腹腔鏡操作技藝熟練的外科醫(yī)師完成。

　　腹腔鏡治療的出現(xiàn)是腎癌外科治療史上的一個(gè)里程碑式進(jìn)展。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腹腔鏡治療的切口更小、患者內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定且機(jī)體恢復(fù)更快，而二者的安全性和腫瘤控制率無差異，因此腹腔鏡治療具有一定的優(yōu)越性，且有部分取代開放性手術(shù)的趨勢(shì)。相信隨著新材料、新器械的開發(fā)和更多相關(guān)臨床研究證據(jù)的積累，未來腹腔鏡在腎癌治療中的應(yīng)用將不斷更新和發(fā)展，并成為21世紀(jì)腎癌外科治療的趨勢(shì)。

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