惡性黑色素瘤

【概述】

惡性黑色素瘤好發于白色人種。澳大利亞的QueenS-Land是世界上著名的惡性黑色素瘤高發地區。我國惡性黑色素瘤的發病率不高，但由于醫生及病人對其嚴重性認識不足，一般在就診時往往已為時太晚，治療效果極不滿意。本病好發于30～60歲。罕見的幼年性惡性黑色素瘤Spity報道了13例，年齡為1．5～12歲。年齡小者一般其惡性程度較低，手術切除后預后較好。在發病性別上幾乎無差別，唯病灶部位與性別有關，發生在軀干者以男性居多，發生在肢體者女多于男，尤以面部雀斑型黑色素瘤多見于老年婦女。

【病因學】

惡性黑色素瘤的確切病因尚不清楚，最近有人指出二級日光灼傷(有水泡形成)比之一般性日曬在本病致病原因中作用更大，其他易患因素還有：①白發、藍眼、蒼白皮膚．白人易患。②黑人或膚色暗深的人鮮患此病，若發生亦以足、手掌發白處皮膚為主。③多數學者認為惡性黑色素瘤約近一半發生在已有的黑痣基礎上。④發育不良痣綜合癥，這是一種常染色體遺傳病，患此癥者周身布滿大、扁、平、外形不整、菲薄、顏色不一的痣，其中的一個或幾個在多數患者衍生惡性黑色素瘤。有些人有此綜合征，但無遺傳傾向者，亦應密切觀察，警惕惡性黑色素瘤的出現。⑥大型先天性痣，超過2cm者惡變危險性增高。

【病理改變】

(一)病理分型

1．淺表擴展型。約占70％，可見于體表任何地方。先沿體表淺層向外擴展，稍久方向縱深擴向皮膚深層，即所謂病之“垂直發展期”。

2．結節型。約占15％，也見于體表任何一處。以垂直發展為主，侵向皮下組織，易于發生淋巴轉移，更較致命性。

3．肢端黑痣型。約占10％，多發生于手掌、足底、甲床及粘膜等處。

4．雀斑痣型。約占5％，發生自老年人面部已長期存的黑色雀斑。此型做水平方向生長，可向四周擴出2cm～3cm或更多。

5．輻射生長的未分型惡性黑色素瘤。

6．巨大毛痣惡變的惡性黑色素瘤。

7．口腔、陰道、肛門粘膜來源的惡性黑色素瘤。

8．原發部位不明的惡性黑色素瘤。

9．起源于藍痣的惡性黑色素瘤。

10．內臟惡性黑色素瘤。

11．起源于皮內痣的兒童期惡性黑色素瘤。

(二)生長方式 根據瘤細胞生長擴散的方式，可分為輻射生長期和垂直生長期。瘤細胞沿表皮基底層和真皮乳頭層之間離心性地向四周蔓延生長稱為輻射生長，常見于雀斑型、表淺蔓延型和肢端惡性黑色素瘤的早期階段，可持續數年，由于在此期內原發灶不向或極少向淋巴道轉移，作比較簡單的手術切除即能獲得較好療效。當腫瘤向真皮層、皮下組織深部浸潤時稱為垂直生長，結節型黑色素瘤可不經輻射生長期直接進入垂直生長期，此期易發生淋巴結轉移。

(三)浸潤深度 在惡性黑色素瘤研究上一個真正里程碑性的發展是認識到轉移的危險性和預后與病變厚度及侵犯皮膚的層次密切相關。以毫米測量惡性黑色素瘤病變的厚度是較為準確而且在各病理學家之間成為可對比的標準，現已成為估量淋巴結轉移危險度和判斷預后的準繩。目前世界上一些著名的診療中心都十分推祟Breslow于1970年提出的目鏡測微器直接測量腫瘤的厚度來估計預后，他們將腫瘤厚度分為≤0．75mm、0.75～1．5mm和＞1．5mm3檔，有的作者將＞1．5mm者再分成幾檔，以進一步觀察腫瘤厚度與預后的關系。

【臨床表現】

為了仔細詳查皮膚的病變，良好的光照和手持放大鏡必不可少，色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡性黑色素瘤的可能：①顏色：大多數惡性黑色素瘤有棕、黑、紅、白或藍混雜不勻，遇皮痣出現顏色改變，應特別提高警惕。②邊緣：常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴展或自行性退變所致。③表面：不光滑。常粗糙而伴有鱗形或片狀脫屑。有時有滲液或滲血，病灶可高出皮面。④病灶周圍皮膚可出現水腫或喪失原有皮膚光澤或變白色、灰色。⑤感覺異常：局部常有發癢、灼痛或壓痛。當發生上述變化時，強烈提示有惡性黑色素瘤之嫌，可以說皮膚痣一旦出現任何變化均應行切除活檢術，以除去惡性黑色素瘤，毫不為過。
【治療措施】

(一)外科治療

1．活檢手術：對疑為惡性黑色素瘤者，應將病灶連同周圍0.5cm～lcm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，如證實為惡性黑色素瘤，則根據其浸潤深度，再決定是否需行補充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病灶已有潰瘍形成者，或因病灶過大，一次切除要引起毀容或致殘而必須先經病理證實者，但切取活檢必須與根治性手術銜接得越近越好。世界衛生組織惡性黑色素瘤診療評價協作中心在一組前瞻性分析中認為切除活檢非但對預后沒有不良影響，而且通過活檢可了解病灶的浸潤深度及范圍，有利于制訂更合理、更恰當的手術方案。

2．原發病灶切除范圍：老觀點主張切除病變時一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數腫瘤外科學家對薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常皮膚1cm，對病灶厚度超過1mm者應距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術。位于肢端的惡性黑色素瘤，常需行截指(趾)術。

3．區域淋巴結清除術

(1)適應癥：在美國大多數腫瘤外科醫生持如下治療態度：①病變厚度≤1mm者，轉移率甚低，預防性淋巴結清掃術不能指望其能改變遠期預后；②病變厚度＞3．5cm～4mm者隱匿性遠處轉移的可能性高，遠期存活率也相對的低(20％～30％)，即使做了預防性淋巴結清除術亦難望在存活率上會出現有意義的提高。盡管如此，主張只要尚無遠處轉移灶可查，便應做預防性淋巴結清除術者大有人在；③厚度介于上述二類之間的病變，隱匿性淋巴結轉移率相當高，是做預防性淋巴結清除術可望提高生存期最佳對象。

(2)區域淋巴結清除的范圍：頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結清除時，原發灶位于面部者應著重清除腮腺區，頦下及頜下三角的淋巴結；如病灶位于枕部，重點清除頸后三角的淋巴結。發生于上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結清除，發生在下肢者應做腹股溝或髂腹股溝淋巴結清除術。發生于胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側腋窩或腹股溝淋巴結清除術。

4．姑息性切除術：對病灶范圍大而伴有遠處轉移等不適于根治性手術者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術或姑息性切除。

(二)放射治療 除了某些極早期的雀斑型惡性黑色素瘤對放射治療有效外，對其他的原發灶一般療效不佳。因此對原發灶一般不采用放射治療，而對轉移性病灶用放射治療。目前常用放射劑量為：對淺表淋巴結、軟組織及胸腔、腹腔、盆腔內的轉移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，總量2000～4000cCy，對骨轉移灶每次200～400cCy，總量3000cCy以上。

(三)化學治療

1．單一用藥

(1)亞硝脲類藥物：對黑色素瘤有一定療效。綜合文獻報道、BCNU治療122例黑色素瘤，有效率為18％，MeCCNU治療108例，有效率17％，CCNU治療133例，有效率13％。

(2)氮烯咪胺(DTIC)：由于DTIC的出現，使黑色素瘤的治療向前推進了一步，成為應用最廣泛的藥物。GaiIanl報道DTIC的療效最好，治療28例黑色素瘤，每次劑量為350mg／m2，連用6天，28天為一療程，有效率為35％。

2．聯合用藥：惡性黑色素瘤對化療不甚敏感，但聯合用藥可提高有效率，減低毒性反應，常用的聯合化療方案如下：

(1)DAV方案(DTIc、ACNu、VCR)為黑色素瘤的首選化療方案。用藥方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1，每21天重復1次。

(2)DDBT方案(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法：DTIC220mg／m2，靜注d1～3／3w、DDP 25mg／m2，靜滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，靜注d1／6w、TAM10mgPO，2／d。有效率52．5％。

(3)CBD方案(CCNU、BLM、DDP)用法：CCNU 80mg／m2，口服，d1／6w，BLMl5u／m2，靜注d3～7／6w、DDP 40mg／m2，靜注d8／6w。有效率48％。

(四)免疫治療 惡性黑色素瘤的自行消退，說明與機體的免疫功能有關。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者體內的淋巴細胞集中于腫瘤結節，刺激病人產生強力的免疫反應，以達治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內注射和口服。對局部小病灶用BCG作腫瘤內注射，有效率可達75％～90％。近幾年試用干擾素、白細胞介素-2(ILA-2)和淋巴因子激活殺傷細胞(LAK細胞)等生物反應調節劑，取得一定效果。

【預防】

盡量避免日曬，使用遮陽屏是重要的一級預防措施，特別是對那些高危人群，加強對一般群眾和專業人員的教育，提高三早，即早發現、早診斷、早治療，更為重要。

【預后】

(一)腫瘤浸潤深度 腫瘤厚度與預后密切相關，Balch等(1982)報道的1442例惡性黑色素瘤療效分析，其中357例原發灶≤0．75mm者的5年生存率為89％，≥4mm者僅25％。

(二)淋巴結轉移情況 綜合文獻l～3個淋巴結有轉移者的5年生存率為41％～58％，4個以上轉移者為8％～26％、雖然病灶厚度和淋巴結轉移均為影響預后的重要因素，但淋巴結轉移與否似乎對預后的影響更大。

(三)病灶部位 根據臨床分析，惡性黑色素瘤發生的部位不同其療效亦各異，一般認為發生于軀干的預后最差，位于頭頸部者次之，位于肢體者較好。

(四)手術方式 根據Morton提出的廣泛切除范圍的標準，病灶厚度≤0．75mm者切除范圍距腫瘤邊緣2cm～3cm，厚度＞0．75mm而≤4mm時為3cm～4cm，厚度＞4mm者距腫瘤邊緣5cm作廣泛切除，這樣可降低局部復發率。不恰當的局部切除，使局部復發率高達27％～57％，一旦發生局部復發再作非常徹底的廣泛切除亦難奏效；對區域淋巴結的處理亦然，一個不符合規格的區域淋巴結清除術，常會促進腫瘤向全身播散。

(五)年齡與性別 罕見的幼年性惡性黑色素瘤預后較好，45歲以下的惡性黑色素瘤患者的預后較年老患者好。在性別上女性患者的預后明顯優于男性。
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