副反應的處理

　　惡心和嘔吐

　　止吐藥可預防或緩解惡心和嘔吐癥狀.這些癥狀的發生與腹部放射療法和許多化療藥物尤其是聯合給藥有關.有時惡心和嘔吐是功能性的或由于癌癥本身所引起.因而必須去除或糾正基礎病因.

　　對大腦髓質嘔吐中樞的刺激可有化學感受體啟動區(CTZ),大腦皮質或前庭器引起,或者直接來自外周區域(如胃粘膜).止吐藥似乎作用在上述區域,但作用機制尚不明了.總之,對惡心和嘔吐來說,預防性藥物療法效果是要大于治療性的.

　　5-羥色胺受體拮抗劑是治療放射療法和化療以及許多疾病過程中引起的惡心和嘔吐最有效的藥物.除恩達斯酮(ondansetron)可引起頭痛,偶見直立性低血壓外,格雷西隆(granisetron)和恩達斯酮確實無毒性.這些藥物屬止吐療法的一線藥物,但價格昂貴.

　　抗多巴胺藥物包括許多吩噻嗪類藥物(如丙氯拉嗪,奮乃靜),該類藥物似乎通過選擇性抑制CTZ,作用較小范圍的嘔吐中樞而起作用.這些屬于第二線的藥物是用于治療輕度到中度的惡心和嘔吐.由于大多數吩噻嗪類(除硫利達嗪和美沙達嗪之外)給足劑量情況下療效相同,因而可根據藥物副反應而選用.

　　甲氧氯普胺(胃復安)可刺激上消化道運動,增加動力和胃收縮的幅度,并增加十二指腸和空腸蠕動,其結果加速胃排空和腸道運行.

　　胃復安止吐效應可能與其胃動力作用和對一些中樞性多巴胺拮抗作用有關.主要副反應是出現椎外束癥狀并部分與劑量有關.鹽酸苯海拉明能控制該副反應.其他副反應有嗜睡和疲乏.禁忌證是刺激消化道運動可能是危險的,如在機械性腸梗阻或穿孔時;嗜鉻細胞瘤患者;癲癇患者或用藥后可能發生錐外束副反應的患者.在止吐治療方面該藥大多已被5-羥色胺受體拮抗劑所替代.

　　屈大麻酚△-9-tetrahydrocannabinol,THC)準許用于治療那些因化療引起的惡心和嘔吐,以及使用常規止吐藥無效的患者.THC是大麻的主要精神活性成分.其止吐作用機制尚不明了,然而類大麻物質可與前腦內的阿片受體結合并可直接抑制嘔吐中樞.該藥已不常使用,這由于口服時生物有效性不定;對以順鉑為基礎的化療方案所致的惡心和嘔吐無效;以及有明顯副反應(如嗜睡,直立性低血壓,口干,行為改變,視覺和時間感覺改變)的緣故.

　　血細胞減少

　　放射療法和化療期間可發生貧血,白細胞減少和血小板減少.血細胞比容<30%時可出現臨床癥狀.治療貧血可使用重組紅細胞生成素,偶爾可輸紅細胞.重組紅細胞生成素一般劑量為100~150u/kg,皮下注射,每周3次(成人常用劑量為10000u)可取得很好的療效,并可減少或停止輸血.血小板嚴重減少(血小板<10000/μl)尤其在出血時,可輸血小板生成素(已有供應).該制劑將可減少輸血的需求.

　　由于粒細胞減少使發熱和感染的危險性增大,因而中性粒細胞減少(絕對計數<1000/μl)是臨床上最應重視的血細胞減少癥.粒細胞減少患者發熱>38℃應作急癥處理,對患者應即刻進行血,痰,尿,糞培養,并重點檢查可能發生膿腫的部位(如視網膜,耳,直腸).局限性疼痛和觸痛可能是尋找隱匿性膿腫的線索.

　　在大多數情況下,病情穩定的患者可用加強的門診方案進行治療,但在無既定治療方案時,需住院治療.若肺部有彌散性浸潤,在鑒別診斷時應考慮到卡氏肺囊蟲病并開始經驗治療,對白血病或淋巴瘤患者尤應如此.此時抗生素方案應包括甲氧芐啶-磺胺甲噁唑,氨基糖苷類和頭孢霉素類藥物.置有靜脈導管的患者常易發生革蘭氏陽性菌感染,應加用萬古霉素.若發熱持續24小時以上,應加半合成青霉素(如羧噻吩青霉素).發熱持續72~120小時,要考慮真菌感染,在治療方案中需加入兩性霉素B.

　　在中性粒細胞減少的膿毒血癥期間,重要的治療措施是使用細胞因子療法,應用粒系集落刺激因子(G-CSF)或粒單系集落刺激因子(GM-CSF).G-CSF劑量為5μg/kg,皮下或靜脈輸入.在發熱或膿毒血癥發生時即開始使用.

　　其他常見的副反應

　　腹部放射療法所致的腸炎可用止瀉藥獲得緩解.放射療法所致的粘膜炎妨礙進食而造成營養不良和體重減輕.使用一些簡單的方法(如進食前用鎮痛劑和用利多卡因局部麻醉,食譜中排除柑橘類食物或飲料,并避免過燙飲食)可使患者繼續進食和保持體重.若這些簡單方法無效,只要小腸功能正常可考慮通過柔軟易彎曲的塑料管進行長期消化道內營養療法.有粘膜炎和腹瀉或腸道功能異常的患者,可用消化道外營養法來替代.疼痛可能是一個棘手問題,但可用藥物,局部放射療法或外科療法來處理.同樣也應注意患者精神壓抑,與患者坦率討論其所擔心問題常可化解憂慮.現已有越來越多的醫療設備可用于治療精神壓抑(

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