原發(fā)性肝細(xì)胞癌是常見的惡性腫瘤，全世界每年新診斷的肝細(xì)胞癌患者高達(dá)100,0000人。中國和香港是肝細(xì)胞癌的高發(fā)區(qū)，70年代肝細(xì)胞癌的死亡率為10.7/100,000人口，每年約有10萬余人死于肝癌；1990-1992年期間，肝細(xì)胞癌死亡率上升至17.5/100,000人口，僅次于胃癌，排在第二位。1995年的資料顯示香港肝癌的死亡率男性為29.7/100,000人口，僅次于肺癌；女性為9.8/100,000人口，在肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、宮頸癌之后，排位第五。

　　原發(fā)性肝細(xì)胞癌的臨床侵襲性極強(qiáng)，預(yù)后很差，在美國5年存活率僅僅為3%，在日本術(shù)后5年存活率為25%-65%不等。北京解放軍總醫(yī)院隨訪182例手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者，5年存活率為43.3%。根治切除是治療原發(fā)性肝癌的最有效手段。小肝癌的預(yù)后相對(duì)較好。因此，早期病理學(xué)診斷、早期手術(shù)治療對(duì)肝癌尤其顯得重要。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（Fine needle aspiration, FNA）就是早期診斷肝癌的最重要的方法之一。本文將重點(diǎn)介紹肝癌的FNA診斷。

　　1 肝癌的FNA方法學(xué)
　　
　　早在1971年，F(xiàn)NA就已經(jīng)作為診斷肝臟疾病的重要手段而廣泛應(yīng)用。所用穿刺針為22號(hào)，長(zhǎng)約150mm-200mm。穿刺時(shí)采用局部麻醉，在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，因此，需要影像學(xué)和病理學(xué)醫(yī)師的通力合作來共同完成FNA。對(duì)于懷疑感染的病變應(yīng)進(jìn)行微生物學(xué)檢查。細(xì)胞涂片的染色根據(jù)病理醫(yī)師的喜好而定，可以采用HE或Papannicolaou、Giemsa、Diff-Qick染色。作者推薦HE染色，這樣可以應(yīng)用與組織學(xué)HE切片一致的細(xì)胞學(xué)形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。

　　肝FNA檢查是十分安全、迅速和經(jīng)濟(jì)的。FNA的并發(fā)癥十分罕見，為0.05-0.008%不等。最常見的并發(fā)癥為出血。因此，檢查前應(yīng)首先確保病人的凝血功能正常。其他嚴(yán)重的并發(fā)癥包括穿刺針眼的癌細(xì)胞播散、損傷小動(dòng)脈引起大出血。并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺者的經(jīng)驗(yàn)、技巧和穿刺針的粗細(xì)有關(guān)。22號(hào)穿刺針引發(fā)的意外十分罕見。由于病毒性肝炎以及HIV的流行，病理學(xué)醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師應(yīng)注意自身安全，防止被感染。

　　2 正常肝的FNA細(xì)胞學(xué)形態(tài)
　　
　　2．1 正常肝細(xì)胞單層排列，成簇或索狀，少數(shù)細(xì)胞散在分布。細(xì)胞為多邊形，胞膜界限清楚，細(xì)胞漿豐富。HE染色胞漿呈細(xì)顆粒狀、嗜酸性。Papannicolaou、Giemsa、Diff-Qick染色時(shí)為藍(lán)色。由于肝細(xì)胞漿內(nèi)富含溶酶體、內(nèi)織網(wǎng)和線粒體等細(xì)胞器，從而造成胞漿的顆粒狀外觀。核/漿比例很低。有時(shí)胞漿內(nèi)可見到脂肪空胞和脂褐素，后者老年人多見。肝細(xì)胞核圓形、居中。染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核仁學(xué)常常不清楚。細(xì)胞核大小較一致，雙核細(xì)胞少見。如果固定不及時(shí)，細(xì)胞固縮，細(xì)胞漿不明顯，容易與小細(xì)胞癌相混淆。

　　2．2 膽管上皮細(xì)胞 FNA標(biāo)本中膽管上皮細(xì)胞數(shù)量很少，細(xì)胞為立方狀或柱狀，單層排列。細(xì)胞核圓形，較紅細(xì)胞略大，核仁不清楚。Kupffer細(xì)胞為吞噬細(xì)胞，在針吸涂片中與肝細(xì)胞相粘附。細(xì)胞核卵圓形或長(zhǎng)形、黃豆樣，常常偏心。細(xì)胞漿內(nèi)可見吞噬的碎片。竇內(nèi)皮細(xì)胞為長(zhǎng)形或梭形，襯附于成群的肝細(xì)胞一面。有時(shí)，F(xiàn)NA涂片中也可以出現(xiàn)間質(zhì)結(jié)締組織。

　　3 肝細(xì)胞癌的FNA細(xì)胞學(xué)形態(tài)

　　3．1 肝細(xì)胞癌的FNA細(xì)胞學(xué)形態(tài) 肝細(xì)胞癌的FNA細(xì)胞學(xué)形態(tài)可分為如下三種：（1）分化好的癌細(xì)胞；（2）多形性大細(xì)胞；（3）分化差的癌細(xì)胞。其中，分化好的肝癌與腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)狀增生等良性增生性肝病變的最重要細(xì)胞學(xué)鑒別點(diǎn)為：（1）核/漿比例升高；（2）癌細(xì)胞形成厚層索狀或梁狀；（3）單個(gè)或成堆的不典型裸細(xì)胞。

　　3．2 分化好的肝癌 針吸涂片常常細(xì)胞豐富，癌細(xì)胞排列成梁狀、乳頭狀、簇狀或形成細(xì)胞球。癌細(xì)胞較正常肝細(xì)胞小，細(xì)胞核圓形、居中，形成較為一致，染色質(zhì)細(xì)。大多數(shù)癌細(xì)胞核/漿比例升高。重要的形態(tài)為細(xì)胞索或乳頭的細(xì)胞層次增多，表面被覆扁平竇內(nèi)皮細(xì)胞。后者表達(dá)第八因子相關(guān)抗原、CD34、CD31。肝硬化時(shí)也可出現(xiàn)梁狀排列，但是肝板細(xì)胞層次少，而且細(xì)胞數(shù)量也少。其它形態(tài)特征包括出現(xiàn)胞漿內(nèi)膽色素、細(xì)胞核內(nèi)胞漿包涵體、伴有顯著核仁和深染的不典型裸核。后者不出現(xiàn)于肝良性病變內(nèi)。

　　少部分分化好的肝癌細(xì)胞胞漿顯著空化、透亮，可診斷為透明細(xì)胞亞型。胞漿內(nèi)含有豐富的糖元，PAS呈強(qiáng)陽性。癌細(xì)胞可以排列成\"蜂巢\"樣。有時(shí)胞漿內(nèi)可以找到脂肪空泡和PAS陽性的透明變性小球。后者也可以見于肺癌、卵巢癌、乳腺癌和腎上腺癌。另外一種少見的分化好的肝癌為硬化型。在FNA細(xì)胞學(xué)涂片中可以找到兩類細(xì)胞：一種是肝細(xì)胞，核圓形或卵圓形，胞漿豐富、顆粒狀。另一種是導(dǎo)管樣細(xì)胞。分化好的肝癌一般少見多核巨細(xì)胞和分裂相。Tao等人報(bào)道的111例肝癌中，分化好的肝癌有62例，其中3例為透明細(xì)胞亞型，2例為硬化型。分化差的肝癌為24例。

　　3．3 多形性大細(xì)胞肝癌 癌細(xì)胞排列成松散的簇狀或散在分布。癌細(xì)胞大、怪異、胞漿豐富，核仁偏心，單個(gè)核仁十分醒目。多核巨細(xì)胞也很容易找到。癌細(xì)胞不排列成梁狀，不見襯附的竇內(nèi)皮細(xì)胞。在單核或多核癌細(xì)胞內(nèi)，均可以找到膽色素。
肝細(xì)胞癌亞型--纖維板層癌的細(xì)胞涂片中也可以找到多形癌細(xì)胞。纖維板層癌的FNA形態(tài)特征為：纖維間質(zhì)成分中纖維細(xì)胞平行排列。由于FNA取材成分并不一定充分，纖維成分有時(shí)可以很少，甚至缺如。癌細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)胞漿內(nèi)透明變性小球、邊界清楚的淡染小體以及核內(nèi)假包涵體有助于纖維板層癌的診斷。臨床上，纖維板層癌見于年輕人，男女發(fā)病率均等。而且，纖維板層肝癌不伴有肝硬化、HBV感染或酒精性肝損害。病人的血AFP正常。病人癥狀為非特異性腹痛和/或可觸及的腹部包塊。影像學(xué)特征為腫瘤內(nèi)中心性血管疤痕，形似局灶性再生結(jié)節(jié)。纖維板層肝癌手術(shù)切除后預(yù)后較一般肝癌好。因此，準(zhǔn)確的診斷和病理組織學(xué)證實(shí)十分重要。

　　3．4 分化差的肝癌 細(xì)胞學(xué)診斷比較容易，F(xiàn)NA涂片中可見瘤細(xì)胞粘附性較差，細(xì)胞異型性大：癌細(xì)胞形態(tài)怪異，細(xì)胞核大、圓形或卵圓形，核 仁突出。細(xì)胞漿少，核漿比例很高。部分細(xì)胞為雙核。多形性肝癌時(shí)很難找到雙核癌細(xì)胞。另外，分化差的肝癌可出現(xiàn)核內(nèi)胞漿包涵體和胞漿內(nèi)伴有周圍透亮空暈的透明變性小球，后者表達(dá)甲胎球蛋白（AFP）。