大腸癌治療

一、基本治療方案
      大腸癌的治療以手術(shù)切除癌腫為首選，輔之以放射治療、化療藥物治療及中醫(yī)藥治療等；最近不少學(xué)者對(duì)早期大腸癌采用經(jīng)內(nèi)鏡下切除治療，也取得較好療效。至于如何選擇最佳方案，須依據(jù)不同的臨床病理分期。經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐證明，中西醫(yī)結(jié)合治療方案為：Dukes′A期者,可予手術(shù),并予中藥,不需化療； Dukes′B期者，可予手術(shù)，術(shù)后予化療并中藥，直腸癌尚可予放射治療； Dukes′C期，結(jié)腸癌治療可予手術(shù)，術(shù)后予化療并中藥，直腸癌則可手術(shù)前或術(shù)后放射治療，并予化療及中藥；Dukes′D期，以放療、化療、中藥、免疫治療為主，手術(shù)僅為姑息切除或?qū)ΠY處理。中西醫(yī)在治療腫瘤上各有所長(zhǎng)，故治療大腸癌必須做到發(fā)揮中醫(yī)藥各自優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，寬舒患者的心理狀態(tài)，做好心理治療，增加飲食營(yíng)養(yǎng)，提高自身免疫功能。這樣，才能取得較好的療效。
二、中醫(yī)治療
（一）辨證分型治療
      根據(jù)大腸癌的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)治療可參考腸中積聚、腸風(fēng)、鎖肛痔、臟毒及痢疾等病辨證施治。其病大多以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，本虛多為脾虛胃弱或脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)多屬濕熱、瘀毒為患。故治當(dāng)標(biāo)本兼顧。我們?cè)诖竽c癌病理機(jī)制的內(nèi)容中已闡述了脾虛、腎虧、正氣不足，甚至說(shuō)"陽(yáng)虛"乃大腸癌病之根本，濕熱、火毒、瘀滯乃病之標(biāo)，所以治療大腸癌方藥應(yīng)體現(xiàn)出溫陽(yáng)益腎、健脾理氣之治本原則，至于清利濕熱、清熱泄火，清熱解毒、活血化瘀，一派清泄之象的"舍本治末"的治法及方法，筆者不敢茍同，故對(duì)其方法藥物不予摘示，請(qǐng)參考相關(guān)書(shū)籍。
      中醫(yī)傳統(tǒng)理論已明確告訴我們，凡積病多體虛，由虛而致積，因積而益虛，二者互為因果關(guān)系，虛是根本。腫瘤的治療大法，補(bǔ)益大法應(yīng)貫徹治療始終。我們中醫(yī)是最講究辨證的，辨證指的是通過(guò)表象看本質(zhì)。辨證辨的是根本，我們很多同仁絕對(duì)知道這些基本問(wèn)題（或理論），但投入實(shí)際應(yīng)用（臨床）時(shí)，"辨證"則成了"辨癥"，名為辨病的本質(zhì)，實(shí)則停留在表象，未深入進(jìn)去，而用此指導(dǎo)臨床，療效可知。倡導(dǎo)清泄為治療大法的觀點(diǎn)，即屬此類。在臨床上必然受挫。如乳腺癌，一味用清下藥物，反而腫塊增大。正如明代薛已在《薛氏醫(yī)案》中記錄："服克伐劑，反大如覆碗，日出清膿，不斂而歿。"著名中醫(yī)結(jié)合學(xué)家于爾辛教授在肝癌病機(jī)的探討中，已發(fā)現(xiàn)此類問(wèn)題，他們認(rèn)為肝癌的"病本"是脾虛，而不是"血瘀"或"熱毒"、"癌毒"，健脾益氣治療肝癌，比活血化瘀、清熱解毒治療肝癌療效要好，而且從生存率、生存期及生存質(zhì)量比較，差別明顯。我們現(xiàn)在在其他癌腫治療方面亦在重蹈此類錯(cuò)誤，希望我們同仁認(rèn)真思索，以益于改進(jìn)、發(fā)展。
      在大腸癌治療方面，此類錯(cuò)誤較為明顯，明知其病本為虛，但治療上卻大談"清泄之法"。我們分析可能與以上幾點(diǎn)有關(guān)。①因大腸癌散在于中醫(yī)的"腸風(fēng)"、"腸覃"、"臟毒"、"下瘀"之病中，較傳統(tǒng)治療影響較重。②大腸癌臨床癥狀典型明顯。如便血、膿血便、里急后重，甚至發(fā)熱、舌苔黃膩，受表象影響，而急功近利，忘卻根本。③受"癌腫"為熱毒之邪，治療宜清熱解毒、清熱泄火的思想誤導(dǎo)。
      在臨床治療中，應(yīng)緊緊圍繞病之根本病機(jī)而治療。在這一思想指導(dǎo)下，筆者通過(guò)臨床觀察及研究，比較贊同陳義文主任醫(yī)師主編《中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)》一書(shū)中大腸癌的分型治療。現(xiàn)摘錄如下：
      大腸癌臨床以中晚期居多，常見(jiàn)類型可分為脾虛濕毒型、瘀毒內(nèi)積型、癌毒泛濫型。
1.脾虛濕毒型
證候：面色萎黃，食欲不振，體重減輕，腹痛或肛門(mén)酸痛，大便呈濃血性粘液，便次頻，便形細(xì)或扁，或里急后重，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈滑數(shù)。
治法：健脾利濕，解毒抗癌。
方藥：太子參15g，蒼術(shù)10g，薏苡仁30g，茯芩15g，山藥30g，馬齒莧30g，敗醬草30g，仙鶴草30g，地榆炭15g，槐花炭15g，茜草30g。
      上述主證，屬脾氣已虛，癌毒滯腸。多見(jiàn)于中、晚期有潰瘍的腫塊型和以潰瘍?yōu)橹鞯臐�湯型癌。用太子參、蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓、山藥益氣健脾利濕，山藥又有保護(hù)粘膜之功。馬齒莧、敗醬草、地榆炭、仙鶴草、茜草、槐花炭有涼血止血，解毒抗癌作用。諸藥合之則益氣健脾利濕，涼血止血解毒，以組成抗癌之功。
2.瘀毒內(nèi)積
證候：面色晦黯，腹脹腹痛，痛有定處，或向下放射，腹部可觸及包塊，大便困難，逐漸產(chǎn)生腸梗阻或下痢紫黑膿血，大便變細(xì)或扁，舌質(zhì)紫或有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦或澀。
治法：化瘀攻積，解毒止痛。
方藥：當(dāng)歸10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花3g，三棱10g，莪術(shù)10g，川楝子10g，延胡索10g，烏藥6g，制軍10g，敗醬草30g，馬齒莧30g，茜草30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g。
      上述主證，多見(jiàn)于浸潤(rùn)型結(jié)腸癌。屬濕邪壅腸，癌毒內(nèi)積，故常見(jiàn)排便困難，或呈進(jìn)行性梗阻，感染時(shí)大便呈膿血性粘液便，或紫黯色便，腹部脹痛，用三棱、莪術(shù)、制軍能通滯化積，歸尾、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，川楝子、延胡索、烏藥理氣止痛，敗醬草、馬齒莧、茜草、半枝蓮、白花蛇舌草止血解毒。
3.癌毒泛濫
證候：精神委軟，面色蒼白，形體消瘦，或呈惡病質(zhì)，四肢欠溫，腹脹腹痛，或腹部可及多處腫物，或肛門(mén)下墜酸痛，下痢膿血，瀉后稍安，舌質(zhì)淡或光嫩，脈沉弱。
治法：補(bǔ)益氣陰，抑癌解毒。
方藥：人參或紅參5g，楓斛5g，阿膠15（g另烊化），生蛤殼100g，生牡蠣100g，生瓦楞100g，白術(shù)10g，山藥30g，薏苡仁30g，雞內(nèi)金10g，吳茱萸2g，黃連3g，炮姜10g。
      本證臨床多見(jiàn)于腸癌晚期（D期），屬氣血津液俱虧，癌細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)，其形體特點(diǎn)為進(jìn)行性消瘦或呈惡病質(zhì)。此期治療，應(yīng)先著重減輕癥狀，提高生存功能，務(wù)求控制腫瘤的發(fā)展，延長(zhǎng)生命。故宜用大補(bǔ)氣血陰陽(yáng)之大法，佐以軟堅(jiān)散結(jié)，健脾和中。用人參或紅參、楓斛、阿膠益氣陰，養(yǎng)精血為主藥，其中阿膠富含膠質(zhì)和多種氨基酸，配合參、楓斛能提高患者免疫功能，是扶正抑癌的主藥；用蛤殼、生牡蠣、生瓦楞能補(bǔ)充生物鈣，改善淋巴通透性，有散瘀消炎，減除水腫，緩解平滑肌痙攣而止痛之效；配用吳茱萸、黃連、炮姜，寒溫并施，有利于改善氣機(jī)升降失司；配白術(shù)、薏苡仁、雞內(nèi)金健脾利濕，可起到中和作用。
4.對(duì)癥用藥
膿血粘便，加馬齒莧、地錦草、敗醬草、仙鶴草、三七、地榆、槐花。
里急后重，加黃柏、黃連、秦皮、赤芍、木香。
腸壁水腫，加蒼術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉。
納呆腹脹，加雞內(nèi)金、山藥、焦山楂、神曲、谷麥芽。
疼痛酸脹，加川楝子、延胡索、烏藥、白芍、甘草、炮姜。
肛門(mén)下墜，加黃芪、葛根、升麻、炙甘草。
舌紅光嫩，加西洋參。
口腔糜爛，加苦參、蛇床子、玄參、白英、五倍子，水煎取汁漱口，加服少量珠黃散。
       通過(guò)對(duì)大腸癌病機(jī)的探討，上述分型的治療法則均應(yīng)加上"溫陽(yáng)益腎"，方藥亦宜酌加"溫陽(yáng)益腎"的方藥，才切中大腸癌之病機(jī)根本。
根據(jù)本病治療原則，筆者亦擬定了一張大腸癌基本方：
太子參（人參）10g，白術(shù)10g，蒼術(shù)10g，薏苡仁15g，山藥20g，炮姜10g，炮附子30g（先煎），肉桂10g，敗醬草30g，茜草30g，馬齒莧30g，仙鶴草30g。
臨床上根據(jù)具體兼證，參考以上辨證加減治療各型大腸癌，療效比較理想。
（二）辨病治療
1.基本方
藤梨根、白花蛇舌草、苦參、水楊梅根、生薏苡仁、鳳尾草、野葡萄根、白茅根、槐角、草河車、丹參，水煎服。
臨床加減法：便膿血者加地榆、槐花、側(cè)柏炭，銀花炭；里急后重者酌加廣木香、積殼、烏藥；大便秘結(jié)實(shí)者酌加大黃、枳實(shí)、桃仁；體虛者加柏子仁、郁子仁、火麻仁、松子仁或麻仁丸（吞服）；便次增多者加梔子、白菊花、樗根皮；陽(yáng)虛者加附子、肉桂、干姜；陰虛者加石斛、玉竹、玄參、天花粉、麥冬；氣血不足加太子參、黃芪、當(dāng)歸、地黃。
2.外用保留灌腸方
黃柏60g，黃芩60g，紫草60g，虎杖120g，藤梨根250g，苦參60g，烏梅15g。
濃煎成500ml，每次30~50ml，睡前作保留灌腸。
3.外用栓劑
硇砂3g，鴉膽子9g，烏梅15g，冰片1.5g。
此為3個(gè)栓劑量，加輔劑制成栓，每日1~2次，每次1枚。
（三）專方驗(yàn)方
1.抗癌方 八角金盤(pán)、生山楂各12g，石見(jiàn)穿、山慈菇、八月札、黃芪、雞血藤各30g，敗醬草、黨參、丹參各15g，生大黃6g，枳殼10g。便血者加槐花炭。側(cè)柏炭；里急后重者加木香、黃連、赤芍；大便不通者加瓜蔞仁、皂角刺。每日1劑，水煎服，30天為一療程。適宜于直腸及肛管癌者。可配合中藥保留灌腸或栓劑外用，效果更佳。
2.結(jié)腸消腫湯 八月札、紅藤、苦參、丹參、鳳尾草各15g；白花蛇舌草、野葡萄藤、生薏苡仁、瓜蔞仁、白毛藤、貫眾炭、半枝蓮、莪葜各30g，地鱉蟲(chóng)、烏梅肉各9g，壁虎4.5g（研末分3次吞服）。上藥煎汁600ml，每天取400ml口服，200ml保留灌湯。適用于各期大腸癌患者。
3.青根飲 青蒿60g，鮮野葡萄根60g，地榆60g，鮮白花蛇舌草30g。以上各藥洗凈后瀝干，置熱水瓶?jī)?nèi)，倒入沸水浸過(guò)藥面，浸泡12小時(shí)，濾出藥液即得。口服，每日1劑，可隨時(shí)飲服，15日為一療程。
（四）其他外治療法
1.腸癌栓 兒茶5，乳香4.5g，沒(méi)藥4.5g，冰片1.5g，蛇床子2.1g，輕粉3g，蟾酥0.6g，硇砂6g，硫黃6g，三仙丹6g，血竭4.5g，白礬270g。
取兒茶、乳香、沒(méi)藥、冰片、輕粉、硇砂、硫黃、三仙丹儲(chǔ)藥共研細(xì)末，將白礬用開(kāi)水溶化后澆入藥末，后加蛇床子、蟾酥、血竭共研之末制成片狀栓劑，外用，每日1枚，塞于直腸癌灶處，隔2~3日上藥一次。
2.用蛇床子、苦參各30g，薄荷10g，加水1 000ml，煮沸后加入生大黃10g，煎2分鐘，將雄黃、芒硝各10g放入盆中，將煮沸的湯藥倒入盆內(nèi)攪拌，乘熱氣上蒸之際蹲于盆上，熏蒸肛門(mén)處，待水變溫后改為坐浴，每晚1次，適于肛管癌者。同時(shí)配合其他療法，效更佳。
3.馬錢(qián)子研末，醋調(diào)外敷患處，治療肛門(mén)癌有效。
4.青黛15g，蟬衣30g，冰片3g，研細(xì)末。撒棉紙上貼患處，適用于直腸、肛門(mén)癌膿水淋漓，且痛癢者。
5.紫硇砂30~50g，調(diào)入100g的凡士林中成30%~50%的硇砂軟膏，每次取適量外涂患處，治療直腸癌有效。
（五）針灸療法
      取穴豐會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、并以20%~50%胎盤(pán)注射液14~16ml，分別注入足三里、大椎穴。每日或隔日1次，連續(xù)治療15天為一療程，休息3~5天，再行下一療程治療。對(duì)腸癌及其它惡性腫瘤晚期疼痛者，有止痛作用。
      大腸癌和其他惡性腫瘤一樣，也是全身病變的表現(xiàn)，首選手術(shù)治療，以放療、化療及中藥等輔助治療。手術(shù)、放療均為局部治療手段，化療雖為全身治療手段，因其毒副作用而限制其廣泛、長(zhǎng)期應(yīng)用，故作為全身治療的中醫(yī)尤其顯得重要。我們知?quot;癌腫"即使切除，仍有轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)可能，故應(yīng)繼續(xù)運(yùn)用輔助治療手段，中醫(yī)藥宜貫穿治療的始終。未手術(shù)則宜長(zhǎng)期堅(jiān)持，根治手術(shù)后宜堅(jiān)持治療2年以上，療效才好。
（六）近年來(lái)中醫(yī)藥治療直腸癌經(jīng)驗(yàn)
1.通幽消堅(jiān)湯合外治法治療直腸癌
治療方法：
(1)通幽消堅(jiān)湯：白花蛇舌草、槐花、槐角各35g，龍葵、仙鶴草、地榆各30g，當(dāng)歸、生黃芪、敗醬草各10g，穿山甲、昆布各15g，三七、生大黃各5g，黃藥子30g，每劑水煎取400ml，早、中、晚分3次服。加減：便血不止加阿膠、茜草各10g；大便不爽加萊菔子30g、火麻仁15g；腫腸不消加皂角刺10g；小腹墜脹加生黃芪30g、木香6g；脫肛不收加蓮子30g、刺猬皮10g；小便澀滯加豬苓30g、海金沙10g；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加黃藥子、石上柏各10g。
（2）保留灌腸方：槐花、鴉膽子各15g，皂角刺、血竭各10g，白花蛇舌草、生大黃、敗醬草各40g，水煎服2次，共取汁200ml，灌腸保留1~2小時(shí)，每7日一次。
（3）掌心握藥：全鮮大蔥9根，大棗（去核）21枚，巴豆（去殼）21枚，黑砒霜10g，將諸藥混合，搗成藥餅，分成3個(gè)，每次用一個(gè)握手心，男左手女右手，外用凈白布纏扎固定，每握6小時(shí)休息3個(gè)時(shí)，日夜連續(xù)使用，隔日換用一藥餅，每7日用畢，休息1周后如法再制再用。握藥期間有發(fā)熱、口干反應(yīng)，若手掌起皰即停止使用。
2.直腸癌證治經(jīng)驗(yàn)
有人按Dukes分期：C1期15例、C2期21例、D期11例；按病理分類：腺癌28例，鱗癌11例，粘液性腺癌5例，肉芽腫癌變3例。
方劑："抗癌9號(hào)"。藥用：八角重盤(pán)12g，石見(jiàn)穿30g，敗醬草30g，八月扎30g，黃芪30g，黨參15g，雞血藤30g，丹參15g，大黃6g，枳殼10g。
辨證加減：便血加槐花炭、側(cè)柏炭；里急后重加黃連、木香、赤芍；大便不通加瓜蔞仁、皂角刺等，水煎服，每日1劑，30天為一療程。
      配合外用方"抗癌栓4號(hào)"納肛。藥用：蟾酥20g ，雄黃20g，白及粉15g，顛茄浸膏5g，甘油明膠65g，甘油70g。以上量制成栓劑100顆。治法：取蟾蜍、雄黃、白及粉的細(xì)末加顛茄片研成糊狀物，再將甘油膠溶水后上加熱，待熔后，再將上述蟾酥等糊狀物加入，不斷攪拌均勻，傾入已涂過(guò)潤(rùn)滑劑的栓模內(nèi)（魚(yú)雷形），冷凝取出蠟紙包裹備用。用法：囑患者取俯臥位，將栓劑1顆輕輕塞入肛門(mén)內(nèi)，深達(dá)10cm左右，俯臥半小時(shí)，每日2次，30天為一療程。
3.肛管癌：直腸癌的中藥熏洗及灌腸療法
      本組病例為不能切除而實(shí)施單純乙狀結(jié)腸造瘺患者12例，其中直腸癌9例，肛管癌3例。治療方法：①熏洗法：藥用：蛇床子30g、苦參30g、薄荷10g，加水1 000ml，煮沸后加大黃10g，再煎2分鐘后取汁；將雄黃10g、芒硝10g放入盆中，將藥液倒入盆內(nèi)攪拌，乘熱熏肛門(mén)處，待水變溫則改坐浴肛門(mén)，每晚1次，3個(gè)月為一療程。②灌腸法：藥用鴉膽子15粒、白及15g、苦參30g、白頭翁30g、徐長(zhǎng)卿30g、乳沒(méi)各30g，加水1 000ml，煎至300～500ml，晾溫后用空針插取，由遠(yuǎn)端造瘺口推入，隔日一次，3個(gè)月為一療程。結(jié)果：肛門(mén)疼痛減輕，分泌物減少，精神好轉(zhuǎn)，飲食增加10例，因癥狀加重而中止灌腸者2例。
4.單純中醫(yī)藥治療晚期直腸癌 
直腸癌方：白頭翁30g，馬齒莧15g，白花蛇舌草15g，山慈菇15g，黃柏、象貝母、當(dāng)歸、赤芍、廣木香、炒枳殼各10g。大便膿血加貫眾炭、側(cè)柏炭、生地榆；腹部疼痛加白芍、元胡；大便秘結(jié)加火麻仁、瓜蔞仁；大便溏薄加訶子、赤石脂、石榴皮；腹部觸及腫物加鱉甲、龜甲、穿山甲；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加夏枯草、海藻、昆布；氣血衰敗加黨參、黃芪、黃精。水煎服，每日1劑，3個(gè)月為一療程。并外用保留灌腸方：槐花、鴉膽子各15g，敗醬草、土茯苓、白花蛇舌草各30g，花蕊石60g，皂角刺、血竭各10g，濃煎后保留灌腸，每日1次。
三、手術(shù)治療
      外科手術(shù)治療是腸癌首選而惟一屬于根治性的治療方法。凡屬Dukes A期者，可單純手術(shù)切除，一般不需要化療和放療。對(duì)Dukes B、C期者，或施行以手術(shù)為主的綜合治療。
（一）手術(shù)適應(yīng)證
      對(duì)凡能切除的大腸癌均應(yīng)手術(shù)切除，如有少量遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)爭(zhēng)取切除原發(fā)灶，以解決梗阻、失血、感染等問(wèn)題。
（二）手術(shù)禁忌證
      病人全身情況不能耐受手術(shù)或已有廣泛轉(zhuǎn)移的晚期癌腫。
（三）術(shù)前準(zhǔn)備
      大腸癌病人術(shù)前除一般的常規(guī)準(zhǔn)備外，必須進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。其目的是清洗腸道，減少腸道內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，減少術(shù)后炎癥引起的并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備包括口服抗生素、流質(zhì)飲食、瀉藥導(dǎo)瀉等。對(duì)非梗阻病人近年來(lái)開(kāi)展應(yīng)用全腸道灌洗法來(lái)替代上述方式，作為術(shù)前準(zhǔn)備。
（四）術(shù)式選擇
      大腸癌手術(shù)應(yīng)根據(jù)腫瘤部位、周圍組織累及程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤的惡性程度、生物學(xué)特性以及有無(wú)梗阻等，同時(shí)結(jié)合患者全身情況而決定手術(shù)方式和切除范圍。
全國(guó)第一屆大腸癌會(huì)議提出，浸潤(rùn)性大腸癌根治性切除的定義是手術(shù)時(shí)將肉眼所見(jiàn)及捫及的腫瘤，包括原發(fā)灶及引流區(qū)淋巴結(jié)全部清除者稱為根治性切除。手術(shù)時(shí)雖能切除病灶，但肉眼或捫及的腫瘤有殘存者屬于姑息性手術(shù)。
根據(jù)此原則，對(duì)病變局限于原發(fā)或區(qū)域淋巴結(jié)者應(yīng)作根治性手術(shù)；局部病變廣泛，估計(jì)不易徹底切除，但尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可作姑息性切除；局部病變較廣泛尚能切除，但已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為解除梗阻、改變癥狀亦可作姑息性切除；局部病灶廣泛、粘連、固定，已無(wú)法切除，可以作捷徑手術(shù)或造瘺術(shù)以解除癥狀；已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肝轉(zhuǎn)移或其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，而原發(fā)灶尚能切除，可根據(jù)病員具體情況考慮是否同時(shí)切除，當(dāng)然，此亦屬于姑息性手術(shù)。
（五）手術(shù)治療
      1.根治性手術(shù)切除的原則 為盡可能防止手術(shù)中癌細(xì)胞的血行播散和局部種植，手術(shù)操作要輕，避免擠壓，并爭(zhēng)取在游離癌腫前，用紗布保護(hù)腫瘤，阻斷或結(jié)扎靜脈，防止癌細(xì)胞腸腔內(nèi)種植和血行轉(zhuǎn)移。具體操作步驟為：①在距離癌腫邊緣遠(yuǎn)、近側(cè)各5～10cm處，將腸管扎緊以阻斷腸腔；②在系膜根部顯露準(zhǔn)備切斷的腸管；③游離包括癌腫在內(nèi)的腸段，予以切除；④腸吻合完畢后，用無(wú)菌蒸餾水沖洗手術(shù)區(qū)，以期能破壞已脫落的癌細(xì)胞。此外有人主張，在癌腫腸段遠(yuǎn)、近側(cè)被扎后，向阻斷腸管內(nèi)注入氟尿嘧啶溶液50ml（含藥量750～1 000mg），等待30分鐘，此時(shí)先做其他操作，以后再游離腸管。正確細(xì)致地手術(shù)，可使遠(yuǎn)期療效有所提高。
      2.結(jié)腸切除的范圍 大腸癌根治切除的范圍需包括癌腫所在的腸袢和可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的系膜淋巴結(jié)。就癌腫本身而言，不需要切除長(zhǎng)段腸管，但為了切除系膜根部淋巴結(jié)，需要結(jié)扎切斷系膜的主要血管，為此要將該血管所供應(yīng)的腸段全部切除。但不同部位的癌腫所需切除的范圍不同；右側(cè)大腸癌，多行右半結(jié)腸切除術(shù)，應(yīng)沿系膜上動(dòng)脈結(jié)扎及切除包括20mm的末端回腸，然后進(jìn)行回腸橫結(jié)腸吻合。對(duì)于左側(cè)大腸癌，多行左半結(jié)腸切除術(shù)，包括根部結(jié)扎切除腸中動(dòng)脈左支、結(jié)腸左動(dòng)脈及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，然后行橫結(jié)腸直腸吻合；但對(duì)于橫結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)、脾曲及降結(jié)腸的腫瘤，由于易發(fā)生逆行性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以循網(wǎng)膜左動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至脾動(dòng)脈及脾門(mén)淋巴結(jié)，亦可轉(zhuǎn)移至回腸動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)，因此主張做右半結(jié)腸切除在內(nèi)的結(jié)腸次全切手術(shù)，然后進(jìn)行盲腸、直腸吻合術(shù)；也有主張同時(shí)切除胰尾及脾臟的報(bào)道。總之這個(gè)部位的大腸癌手術(shù)范圍適當(dāng)擴(kuò)大為宜。基于大量有關(guān)直腸癌淋巴擴(kuò)散規(guī)律的臨床病理學(xué)研究結(jié)果，直腸癌極少能向下轉(zhuǎn)移，其主要轉(zhuǎn)移方式是向上沿直腸上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈的途徑轉(zhuǎn)移，但在下段直腸癌卻有15.9%（46/290）可以向側(cè)方循提肛肌轉(zhuǎn)移，此種情況在上段直腸很少見(jiàn)。因此，一般主張位于距肛門(mén)6cm以內(nèi)的直腸癌，進(jìn)行腹、會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，將上段乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)的大腸連同提肛肌、肛管及其周圍皮膚、直腸及乙狀結(jié)腸系膜，包括直腸上動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈的根部，做整塊切除；近側(cè)結(jié)腸胃斷端在左下腹做永久性造口（人工肛門(mén)）。位于距肛門(mén)12cm以上的上段直腸，可以經(jīng)腹腔做前切除術(shù)，其向上切的范圍與腹、會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)大致相同，下方則保留住提肛肌，這樣經(jīng)選擇后的病例5年生存率及手術(shù)危險(xiǎn)性，均不低于腹、會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。由于經(jīng)腹進(jìn)行深在盆腔內(nèi)的直腸低位吻合暴露較差，操作不便，已有很多改良手術(shù)。例如Becon托出術(shù)、Turel的肛門(mén)外翻吻合術(shù)、Tumbull的外翻固定近期吻合術(shù)、Parks的經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸肛管吻合術(shù)和Lo-calio的經(jīng)骶吻合術(shù)等。近年來(lái)胃腸吻合器的普遍使用，使位置深在的低位吻合術(shù)操作便于進(jìn)行，對(duì)有選擇的病例肛門(mén)近側(cè)保留3～4cm的直腸，即能進(jìn)行吻合，使保留肛門(mén)的可能性明顯提高。總之，中段直腸癌手術(shù)能否保留肛門(mén)括約肌，需基于能獲得手術(shù)根治的原則下，根據(jù)病人全身情況、局部解剖條件、手術(shù)安全性、手術(shù)野暴露及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定。
（六）手術(shù)與中醫(yī)藥物的配合
      中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體的內(nèi)外平衡及人體各臟器的平衡。大腸癌雖然生于人體的局部，但實(shí)際上是一種全身性疾病，它對(duì)人體各系統(tǒng)的影響可產(chǎn)生一系列全身癥狀，中醫(yī)藥在改善這些癥狀及治療術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。
      1.手術(shù)加中醫(yī)藥 術(shù)后病人的體力較差，特別是晚期病人。中醫(yī)治療術(shù)后的病人常以補(bǔ)益氣血，健脾和胃為主，佐以解毒抗癌。常用方藥：黃芪、女貞子、薏苡仁、黨參、黃精、枸杞子、菟絲子、蓮子肉、雞內(nèi)金、神曲、半枝蓮、敗醬草、白花蛇舌草。
術(shù)后病人雖切除了腫瘤甚至淋巴結(jié)，但形成腫瘤的內(nèi)因未消除，而內(nèi)因的消除有賴于中醫(yī)藥治療，這也是中醫(yī)藥治本之所在，中醫(yī)藥最強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)之所在，故此，應(yīng)針對(duì)該病的基本病機(jī)的施以中醫(yī)藥治療。筆者一般選用前述大腸癌基本方隨證加減，療效較好。
術(shù)后體質(zhì)較弱時(shí)，宜大腸癌基本方酌加補(bǔ)氣益血、健脾和胃之藥。
      2.術(shù)后并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療
（1）直腸癌根治術(shù)后并發(fā)會(huì)陰部竇道的中醫(yī)藥治療：方藥：①七三丹：熟石膏21g，升丹9g，共研細(xì)末。②紅油膏：凡士林300g，九一丹30g，東丹4.5g。先將凡士林烊化，然后將兩丹調(diào)入，和勻成膏。③生肌散：制爐甘石15g，滴乳石、琥珀各9g，滑石30g，朱砂3g，冰片0.3g，研極細(xì)末外用。
治療方法：先用七三丹藥線插入竇道中，再用紅油膏紗布蓋巾，每日換藥一次，同時(shí)給予益氣養(yǎng)血之品，如生黃芪、當(dāng)歸、黨參各12g，白術(shù)、白芍、丹參各9g，每日1劑水煎服。經(jīng)上治療約1個(gè)半月膿液漸少，兩個(gè)月后膿水將盡，在取出藥線時(shí)，先流出少許膿液，接著有黃稠的液體流出，此時(shí)用棉花蘸之能拉成一條絲狀，即停止使用藥線。撒上生肌散并用小塊棉墊剪成丁字帶緊壓固定，每日換藥一次，直至竇道愈合。
（2）直腸癌根治術(shù)后排尿功能障礙的中醫(yī)藥治療：直腸癌根治術(shù)時(shí)由于損害了支配盆腔臟器的自主神經(jīng)，而出現(xiàn)排尿功能障礙，男性病人甚至出現(xiàn)性功能障礙。可選用活血化瘀、利水溫陽(yáng)之劑調(diào)理，并配合針炙治療，有時(shí)以針炙治療為主。我們?cè)谂R床應(yīng)用中以針炙為主配合中醫(yī)藥治療術(shù)后排尿障礙，收到很好的效果，值得推廣。
（3）腸癌姑息性造瘺術(shù)后頑固性呃逆的中醫(yī)藥治療：對(duì)于有些極晚期腸癌，手術(shù)無(wú)法切除，只是為了單純解除梗阻，以利于排便通暢，而單純行結(jié)腸造成瘺術(shù)。因病期較晚，癌腫阻塞嚴(yán)重，熱結(jié)腑實(shí)之證，相當(dāng)嚴(yán)重。典型表現(xiàn)為舌質(zhì)黃厚膩，有些病人表現(xiàn)頑固性呃逆，用止嘔及解痙藥物療效不明顯，中醫(yī)常用的丁香柿蒂湯亦解決不了問(wèn)題。筆者在臨床上遇到一典型病例，患者，男，73歲，因結(jié)腸癌造瘺術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆1個(gè)月，嚴(yán)重影響飲食及術(shù)后調(diào)理，經(jīng)用止嘔及解痙藥物治療，療效不明顯，有時(shí)僅停止很短時(shí)間，后來(lái)甚至不起作用，服用丁香柿蒂湯亦不起作用。經(jīng)仔細(xì)辨證分析發(fā)現(xiàn)其舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，病程長(zhǎng)，術(shù)前癌腫阻塞，熱邪蘊(yùn)結(jié)，致熱結(jié)腑實(shí)之證明顯，腑熱不退，則呃逆不止。重新擬訂清熱攻下，佐以降逆止嘔之方藥，果然1劑藥后，癥狀減半，3劑嘔止，全病房大夫、病人無(wú)不為之震驚，嘆中醫(yī)藥之神奇、奧妙。能獲此效，不過(guò)辨癥正確而已，其后每遇此類情況，皆可藥到病除。
四、放射治療
近50年來(lái)，盡管外科技術(shù)有迅猛發(fā)展，但大腸癌的手術(shù)治愈率，5年生存率始終徘徊在50%左右。治療失敗原因主要為局部復(fù)發(fā)率較高，故提高大腸癌的治療效果必須考慮綜合治療，包括術(shù)前放射、術(shù)中放射、"三明治"式放療、腔內(nèi)放療等。對(duì)晚期直腸癌，尤其是局部腫瘤浸潤(rùn)附近組織（直腸旁、直腸前組織、腹腔淋巴結(jié)、膀胱、尿道、恥骨支）以及有外科禁忌證患者，應(yīng)用姑息性放射亦常有較滿意的療效。
（一）單純外放射
對(duì)局部晚期腫瘤，各種原因不能手術(shù)以及術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，應(yīng)用外照射能綬解癥狀，減輕痛苦。照射的劑量不同，其療效也不一樣。對(duì)原發(fā)腫瘤雖能切除，但由于全身狀況差，不適合手術(shù)的病人，可以采用小的靶體積進(jìn)行高劑量照射。由于腫瘤的局部外侵而不能作手術(shù)的患者，有時(shí)經(jīng)放療使手術(shù)切除成為可能。
（二）腔內(nèi)放射治療
腔內(nèi)放射治療用低千伏（50~70kv）、短焦距（5~7cm）的接觸治療機(jī)進(jìn)行。方法是：治療前先作清洗灌腸，病人取胸膝臥位，將直腸鏡插入肛門(mén)，在直視下將接觸放療管插入直腸，直到腫瘤處或需要部位。
腔內(nèi)近距離放射治療一般應(yīng)配合外照射進(jìn)行。
（三）間質(zhì)治療
用放射性192lr絲或針，在直腸壁上插入。治療所用192Ir絲的長(zhǎng)度及分布情況要根據(jù)病人情況、腫瘤大小進(jìn)行優(yōu)化。間質(zhì)治療要與外照射配合，或作為接觸治療的補(bǔ)充劑量。
(四)放療與手術(shù)配合
1．術(shù)前放療 術(shù)前放射治療能使腫瘤體積縮小，使已經(jīng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小或消失，減輕癌性粘連，降低腫瘤細(xì)胞活力及閉合脈管，故適用于控制原發(fā)灶及改變Dukes分期，并有利于提高手術(shù)切除率，減少?gòu)?fù)發(fā)率和醫(yī)源性播散。
2．術(shù)中放療 手術(shù)過(guò)程中對(duì)疑有殘留處和不能徹底切除處，用β線進(jìn)行一次性大劑量照射。
3．術(shù)后放療 適用于切除不徹底，或術(shù)后病理標(biāo)本證實(shí)切緣有腫瘤細(xì)腸殘留者。有計(jì)劃的術(shù)后放射應(yīng)作銀夾標(biāo)記，以便縮野加量。
4."三明治"式放療 "三明治"式指"術(shù)前放療-手術(shù)-術(shù)后放療"。它的優(yōu)點(diǎn)是充分發(fā)揮術(shù)前、術(shù)后放療的優(yōu)勢(shì)，并克服二者的不足，可手術(shù)前一次性照射5GY，然后手術(shù)，術(shù)后再放射治療45Gy/5周。如術(shù)后病理屬Dukes A期者可不再行手術(shù)后放療，也可采用術(shù)前照射15Gy/5次，術(shù)后給予40Gy/20次量等，此法可明顯提高治療效果。
（五）放療與中醫(yī)藥的配合
放療的病人常有發(fā)熱、口苦、咽干、全身疲乏無(wú)力、納呆、惡心嘔吐、腹瀉、腹痛、腰膝酸痛等癥狀，有的產(chǎn)生放射性腸炎致便溏泄瀉日行數(shù)十次。治宜益氣養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津，健脾止瀉。常用藥物：益氣養(yǎng)血的黃芪、黨參、西洋參等；潤(rùn)燥生津的玄參、生地、麥冬、石斛、百合、天花粉等；健脾止瀉的黨參、茯苓、白術(shù)、砂仁、扁豆、陳皮、淮山藥、蓮子肉、肉豆蔻、芡實(shí)、訶子、罌粟殼、禹余糧等。
五、化學(xué)治療
目前，大腸癌就診病例中約有1/3～1/4屬于晚期，此外尚有50%左右的評(píng)價(jià)在診斷后的5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀轉(zhuǎn)移。這些病例顯然需要以化療為主進(jìn)行治療，以期獲得姑息療效，同時(shí)亦說(shuō)明手術(shù)輔助化療誠(chéng)屬必要。
（一）化療適應(yīng)證
1.不宜手術(shù)或放療的各期病人。
2.晚期及廣泛轉(zhuǎn)移的病人，骨髓及肝、心、腎、肺功能基本正常者，可先行化療和支持治療，等取得一定程度緩解后，再結(jié)合其他治療。
3.手術(shù)或放療后的鞏固治療，或手術(shù)及放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。
（二）化療禁忌證
1.腸穿孔、出血或并發(fā)嚴(yán)重感染者。
2.心、肝、腎等重要臟器病變者。
3.年老體弱或惡病質(zhì)者。
4.骨髓功能低下，白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L，嚴(yán)重貧血或有出血傾向者。
（三）單藥化療
早期研究提示僅有3類藥物對(duì)大腸癌有效，如氟尿嘧啶類、亞硝脲類及MMC等。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，DDP及其同類物卡鉑（CBP）對(duì)大腸癌亦有效，蒽環(huán)類抗生素中的表阿霉素對(duì)直腸癌有一定療效。
5-FU自1957年被推薦于臨床以來(lái)，已對(duì)之進(jìn)行了極為廣泛的評(píng)價(jià)，現(xiàn)5-FU已成為大腸癌標(biāo)準(zhǔn)化療的基礎(chǔ)。
（四）聯(lián)合化療
聯(lián)合化療具有提高療效、降低或不增加毒性、減少或延緩耐藥性出現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)，已有不少聯(lián)合化療方案用于大腸癌的治療，基本均包含有5-FU。目前常用的化療方案有：
1.左旋咪唑+優(yōu)福定（UFT）
左旋咪唑 50MG，每日3次口服，共3天，每半月重復(fù)（即每隔12天服3天），共1年；
UFT 3～4片，每日3次口服，共2個(gè)月，休息2個(gè)月，再重復(fù)，共1年。
以上用于輔助性治療。
2.亞葉酸鈣（CF）+5-FU
CF 100～200mg，靜脈滴注（先用）
5-FU 100～200mg，靜脈滴注（繼用，6～8小時(shí)內(nèi)輸入）。
以上每日1次，連續(xù)5天，每月重復(fù)（即用藥5天，休息25天）。此方案可用作治療性化療，如果用于輔助性化療，則用6個(gè)月。
一般情況較差或骨髓脆弱的成人，呋喃氟尿嘧啶（FT-207）200～300mg，每日3次口服，或UFT2～4片，每日3次口服，或卡莫氟（HCFU）200mg，每日3次口服，代替FT-207。
3.CF+FT-207
CF 300mg/m2,靜脈滴注，第1～5天；
FT-207 0.8 mg/m2,靜脈滴注，第1～5天。
每3周重復(fù)。
4.FAM方案
5-FU 600 mg/m2,靜脈滴注，第1、8、29、36天；
ADM 30 mg/m2,靜脈注射，第1、29天；
MMC 10 mg/m2,靜脈注射，第1天。
每8周為一療程。
（五）化療與手術(shù)配合
1.輔助化療 輔助化療是指使用對(duì)某種對(duì)腫瘤有活性的抗瘤藥物對(duì)根治性治療手段進(jìn)行輔助，對(duì)大腸癌而言是指對(duì)手術(shù)而進(jìn)行的輔助化療。
在大腸癌輔助化療研究中，認(rèn)為有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)需用化療的情況是指：①組織學(xué)殘留：活檢或切緣陽(yáng)性；②侵犯漿膜；③直腸周圍脂肪累及；④胃及血管或淋巴管；⑤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)用輔助化療的價(jià)值已獲得肯定，5-FU并用左旋咪唑是較好的選擇。
近10年來(lái)，在大腸癌化療領(lǐng)域中，5-FU仍維持其主導(dǎo)地位。對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的病例，5-FU+LV可改進(jìn)其生存，現(xiàn)已成為標(biāo)準(zhǔn)治療。轉(zhuǎn)移性大腸癌的化療目前多趨于開(kāi)發(fā)通過(guò)生化調(diào)節(jié)而使5-FU抗癌活性增強(qiáng)的新方案。
2.術(shù)前化療 術(shù)前化療可能減少轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，減少術(shù)中種植。在確診病人術(shù)前準(zhǔn)備期可給予化療。
3.術(shù)中化療 腹腔內(nèi)直接經(jīng)給藥可使腹腔內(nèi)藥物濃度高，維持時(shí)間長(zhǎng)，濃度時(shí)間曲線下面積遠(yuǎn)較靜脈給藥為高。
4.腸系膜下靜脈置管化療 在根治或姑息性術(shù)中，選擇適宜腸系膜下靜脈置管引出體外，每日靜滴5-FU 1000～1500mg，連用7～10天。已證明此法對(duì)腹腔內(nèi)及門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)的癌細(xì)胞療效好。
（六）化療與中醫(yī)藥配合
化療后常見(jiàn)的毒副反應(yīng)有：疲倦乏力，精神萎靡不振，失眠，汗出，納少，惡心嘔吐，甚至腹瀉、腹痛、貧血等。治宜補(bǔ)益氣血，健脾和胃，止痛止瀉。
補(bǔ)益氣血，可選用黃芪、西洋參、沙參、黨參、生地、熟地、黃精、雞血藤、阿膠、紫河車、大棗、桂圓肉。
健脾和胃，可選用黨參、砂仁、白術(shù)、扁豆、陂皮、半夏、茯芩、雞內(nèi)金、神曲。
止痛止瀉，可選用川楝子、元胡、木香、砂仁、白芍、薏苡仁、罌粟殼、敗醬草、乳香、沒(méi)藥等。
我們?cè)谂R床中應(yīng)用FAM方案或CF＋5－FU＋DDP方案配合中醫(yī)藥治療數(shù)倒結(jié)腸癌及直腸癌術(shù)后患者，均使化療療程按時(shí)完成，毒副作用明顯減輕，在化療間歇期，根存時(shí)間和生存質(zhì)量均有明顯提高。
六、內(nèi)鏡下治療
在內(nèi)鏡下將大腸癌灶切除，是近年來(lái)興起并逐漸成熟的治療大腸癌的一種新方法。但不是所有的大腸癌均可在內(nèi)鏡下切除，即這種治療方法僅限于早期大腸癌。
1.內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證 ①早期隆起型粘膜層癌；②內(nèi)鏡所見(jiàn)直徑在5cm以內(nèi)的息肉，特別是腺瘤樣息肉，即使活檢未發(fā)現(xiàn)癌灶，對(duì)之也應(yīng)按早期大腸癌癥治療在，內(nèi)鏡下切除；③廣基息肉型癌，只要癌組織未侵及粘膜下層者。
2.內(nèi)鏡下切除癌灶的具體方法 ①標(biāo)記應(yīng)切除的范圍：一般在距癌灶邊緣5~10
cm處，用電針經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行周邊性標(biāo)記；②使應(yīng)切除范圍粘膜隆起，以便切除；③切開(kāi)：用針形手術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡將已隆起的部分，通過(guò)電流做環(huán)形切開(kāi)，深度可至粘膜下層；④切除：用勒除器將切開(kāi)的粘膜勒住，通過(guò)電凝、電切將已隆起的粘膜全部切下取出，檢查有無(wú)出血后即可拔鏡終止治療；⑤對(duì)切下的粘膜邊緣，取若干塊組織送病理檢查有無(wú)癌細(xì)胞，同時(shí)檢查癌細(xì)胞是否侵及粘膜下組織，如二者均為陰性，即為根治，定期隨訪即可，如其中一處有癌細(xì)胞，必須追加外科手術(shù)治療，以提高其生存率，防止復(fù)發(fā)。
七、生物免疫治療
對(duì)大腸癌患者施行生物免疫治療，可在大腸癌手術(shù)后，放療、化療后以及化療各療程的間歇期。免疫治療能提高患者的免疫功能和抗病能力，對(duì)疾病的緩解十分有利，可明顯增強(qiáng)療效。
1.干擾素（IFN） 每次1×106~3×106IU，每日1次，或每周3次，皮下注射或肌肉注射，可酌情逐漸提高劑量，在3日內(nèi)最大劑量可達(dá)2.4×108IU。
2.腫瘤壞死因子（TNF） 每次肌內(nèi)注射100萬(wàn)U，連續(xù)3日停4日為一療程，視病人情況可連續(xù)使用3~5個(gè)療程。若與1L-2或干擾素配合應(yīng)用，有更好的療效。
3. 1L-2 腫瘤局部注射，一般每次劑量為104~106IU，2~3天注射一次，據(jù)病情及副反應(yīng)情況可3~20次為一療程。
4.胸腺肽 每次2~10mg，肌內(nèi)注射，每日一次或隔日一次。注意使用本藥時(shí)注射前或停藥后再次注射須作皮試。

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