導(dǎo)讀：宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多產(chǎn)及性生活紊亂的婦女有較高的患病率。初期沒有任何癥狀，后期可出現(xiàn)異常陰道流血。由于年輕婦女處于性活躍期，雌激素水平和性交頻率均較高，故更易以性交出血為首發(fā)癥狀。此外，白帶增多也為宮頸癌常見癥狀。目前治療方案以手術(shù)和放射治療為主，亦可采用中西醫(yī)綜合治療，但中晚期患者治愈率很低。

    宮頸癌以鱗狀細(xì)胞癌為最多，腺癌及其他類型的癌較少，中晚期患者臨床主要的治療手段是放療或化療，放射治療包括體外放療及排營腔內(nèi)放療。化療常用于局部涂抹或全身用藥，腫瘤經(jīng)放（化）療后，臨床往往腫瘤明顯縮小，但其組織學(xué)改變文獻(xiàn)上報(bào)告的不多，本文擬就宮頸癌放（化）療后的形態(tài)改變，以及影響形態(tài)改變的因素做簡要的描述。 　　
    一．影響形態(tài)改變的因素:影響腫瘤放（化）療后的形態(tài)改變因素很多，主要的有:1．腫瘤的組織學(xué)類型：一般說來，鱗狀細(xì)胞癌較之腺癌的放（化）療反應(yīng)改變尤為突出，也容易觀察。2．腫瘤的分化程度：一般規(guī)律是腫瘤越不分化，放（化）療越敏感，但是從病理形態(tài)學(xué)角度，各種分化程度的腫瘤其放（化）療反應(yīng)不盡一致。高分化與中分化的腫瘤（例如鱗癌），放（化）療后的形態(tài)改變引人著國，而未分化廟往往看不到一系列的改變，只見到腫瘤細(xì)胞減少或消失，散在眾多細(xì)胞碎片。3．放（化）療的劑量：一般說來，放（化）療的劑量越大則形態(tài)改變?cè)矫黠@， 如宮頸鱗狀細(xì)胞癌，放療1200以下，短時(shí)間取材，往往瘤細(xì)胞無明顯變化，但若放5000以上，則形態(tài)改變就會(huì)很明顯。4．放（化）療后取材的間隔時(shí)間：經(jīng)驗(yàn)證明，雖然用大劑量的放射治療，隨即 手術(shù)切除，采取組織塊進(jìn)行清理學(xué)檢查，單從形態(tài)學(xué)來看，往往無明顯的形 態(tài)改變，但是放（化）療后間隔一段時(shí)間再行取材檢查，往往形態(tài)學(xué)改變會(huì) 明顯起來。5．瘤組織的浸潤情況：體外放射治療，一般說來，浸潤性癌放療比較敏感，而原位癌或癌旁原位癌/早期浸潤癌，放（化）療均不敏感。6．瘤床的情況：眾所周知，影響惡性腫瘤放（化）敏感性的重要條件之一是瘤 床的血液供應(yīng)情況，一般公認(rèn)，瘤床血管越多，血液供應(yīng)愈豐富，氧愈充足， 瘤細(xì)胞對(duì)放（化）療愈敏感，反之，瘤床纖維組織或疤痕組織包統(tǒng)腫瘤，瘤細(xì)胞放（化）療敏感性越差。 　
  　二．宮頸癌放（化）療后基本病理變化:
    1．癌細(xì)胞的改變:惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療后的病理形態(tài)學(xué)變化，雖然有某些差異，但兩 者基本類似，主要表現(xiàn)為瘤細(xì)胞的退化性變與間質(zhì)反應(yīng)兩個(gè)方面。在瘤細(xì)胞 方面以細(xì)胞漿的改變尤為突出，在治療后的病理組織片中，首先見到瘤細(xì)胞 的有絲分裂相對(duì)的減少，繼而則胞漿產(chǎn)生變性。放（化）療初期，瘤細(xì)胞核 結(jié)構(gòu)不清，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)不均勻，是粗細(xì)不等的不規(guī)則顆粒狀。進(jìn)而可出現(xiàn) 核腫脹，核漿造明，核染色質(zhì)位于核膜下，細(xì)胞核呈"牛眼樣"或稱"鐵絲 圈"樣，核膜明顯增厚。極度時(shí)核染色質(zhì)凝集，核膜扭曲，核結(jié)構(gòu)不清。呈 "木炭樣"，或核在腫大，核形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)單核或多核的瘤巨細(xì)胞。這 些退化性變的改變，通常是可恢復(fù)性的。病變嚴(yán)重時(shí)，細(xì)胞核破裂，瘤床內(nèi) 散布著細(xì)胞核碎片。在癌細(xì)胞核退化過程中，細(xì)胞漿同步的發(fā)生一系列變化。 較之細(xì)胞核的改變，細(xì)胞漿的改變更易被察見。瘤細(xì)胞腫脹，胞漿紅染，有 時(shí)可見嗜酸性小體出現(xiàn)，但多數(shù)病例，放（化）療后的瘤細(xì)胞的細(xì)胞漿內(nèi)， 出現(xiàn)大小不等的空泡。經(jīng)特殊染色證實(shí)，這些空泡或蘇丹III染色陽性鵬肪 性變）或粘液卡紅染色陽性（粘液性變），有時(shí)瘤細(xì)胞胞漿有空泡出現(xiàn)，上 述特殊染色均為陰性，但PAS染色顯示陽性，經(jīng)淀粉酶消化后，仍為陽性卿 PAS陽性物質(zhì)），瘤細(xì)胞進(jìn)一步退化時(shí)，細(xì)胞或皺縮成腫脹是氣球樣。上述 細(xì)胞漿變化，通常也是可恢復(fù)的，最后瘤細(xì)胞壞死消失，瘤床內(nèi)出現(xiàn)一些空 隙。　　
    2．問質(zhì)的改變:所謂腫瘤間質(zhì)，即瘤床的所有組織包括血管、淋巴管、纖維母細(xì)胞及其他結(jié) 締組織以及各種類型的炎性細(xì)胞。癌細(xì)胞退化壞死過程中，問質(zhì)也發(fā)生一系 列漸進(jìn)性的變化。在瘤細(xì)胞退化性變的初期，有少數(shù)淋巴細(xì)胞包繞退化性變的瘤細(xì)胞形成結(jié)節(jié)樣，有的淋巴細(xì)胞甚至侵入已經(jīng)退化性變的瘤細(xì)胞以內(nèi)，形態(tài)類似神經(jīng)細(xì)胞退化時(shí)的"嗜節(jié)"現(xiàn)象。瘤細(xì)胞進(jìn)一步退化時(shí)，淋巴細(xì)胞逐漸增多，伴有少數(shù)嗜中性白細(xì)胞浸潤，同時(shí)，瘤床向毛細(xì)血管增生，呈現(xiàn)肉芽腫樣改變。此時(shí)退化性變的瘤細(xì)胞數(shù)量減少，殘存的癌細(xì)胞被肉芽腫所包繞。瘤床內(nèi)，可出現(xiàn)些形態(tài)不規(guī)則的空隙，其中可見一些細(xì)胞碎片或粉紅色蛋白性物質(zhì)。同時(shí)，可出現(xiàn)一些異物巨細(xì)胞反應(yīng)及鈣化結(jié)節(jié)。有時(shí)在殘存的鱗狀細(xì)胞癌的癌巢周圍可見角化增多，退變壞死的瘤床中，可見膽固醇結(jié)晶，大片角化物質(zhì)及片塊狀的鈣化或泡沫細(xì)胞浸潤，在異物巨細(xì)胞胞漿中可見被吞噬的角化物質(zhì)。在瘤細(xì)胞退化壞死及向芽腫形成過程中，瘤床內(nèi)中小動(dòng)脈可能有血管內(nèi)膜炎或血管周圍炎。管腔狹窄式閉鎖，甚至可有血栓形成。在血栓附近的癌細(xì)胞巢，可見到片塊狀凝固性壞死及橙色血質(zhì)，這說明是由于血液供應(yīng)不足的缺血性壞死。壞死周圍也有大量吞噬細(xì)胞出現(xiàn)，細(xì)胞內(nèi)含有大量脂質(zhì)。有時(shí)瘤床內(nèi)可有淋巴濾泡形成。病變過一步發(fā)展下去瘤細(xì)胞可 完全消失，瘤床內(nèi)空隙塌陷，炎細(xì)胞減少或消失，毛細(xì)血管減少或消退，最后瘤床纖維組織增生或疤痕形成，疤痕可是灶狀或彌漫性，創(chuàng)傷完全愈合。　　    因此，腫瘤的放（化）療后的退化性變，一般是可逆的，而壞死則是非可逆的。而瘤細(xì)胞與癌床結(jié)締組織的改變也是同步的，不過人們往往首先注 意是瘤細(xì)胞的改變。而往往勿略了問質(zhì)的反應(yīng)。 　
  　三．宮頸癌放（化）療后的分度:根據(jù)瘤細(xì)胞的退化壞死程度及門質(zhì)的反應(yīng)，我們將其分為相互連續(xù)的III度：
    I度反應(yīng)：即輕度放（化）療反應(yīng)，又稱退化性變期，這是腫瘤放（化） 療后最早期的形態(tài)學(xué)改變。肉眼觀察往往看不出變化。而鏡下主要表現(xiàn)為 癌細(xì)胞是不同程度的退化性變，其中核或固縮成腫脹，胞漿或腫脹、嗜酸 性變，或者形成大小不等的空泡，核分裂相減少，此時(shí)在退化性變的瘤細(xì) 胞周圍，有多少不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管增生不太明顯， 此時(shí)在鱗狀細(xì)胞癌瘤巢周邊部，可見角化的癌細(xì)胞增多。退化性變的癌細(xì) 胞，被淋巴細(xì)胞包繞或侵入形成所謂"衛(wèi)星"結(jié)節(jié)或"哈節(jié)現(xiàn)象"，這種改變是可逆性的，如果沒有療前的對(duì)比觀察，很難看出此種改變是腫瘤放（化）療后的一種反應(yīng)，抑/或是缺血所造成的退化性變。在鱗狀細(xì)胞癌放（化）療劑量較少時(shí)，往往出現(xiàn)以瘤細(xì)胞退化性變?yōu)樯�的改變。在宮頸腺癌，也表現(xiàn)為瘤細(xì)胞不同程度的退化性變，但形態(tài)改變不及鱗狀細(xì)胞癌突出。
    II度反應(yīng)：即中度放（化）療反應(yīng)，又稱肉芽腫形成期。肉眼觀察：腫瘤大部消失，在區(qū)體標(biāo)本上觀察，仍可見殘存的部分瘤結(jié)節(jié)。 瘤床充血，色深紅，切割可有砂粒感，但纖維組織與毛細(xì)血管增生，肉芽 腫形成，殘余的唐組織是黃白色，可見出血及壞死。鏡下所見：瘤細(xì)胞大部消失，殘存的癌細(xì)胞有明顯的不同程度的退化性變 及壞死，退變及壞死的痕組織被肉芽組織所包統(tǒng)，瘤床內(nèi)可見不規(guī)則的空 隙，其中可見蛋腦性物質(zhì)及細(xì)胞碎片，并可見淋巴細(xì)胞，泡沫細(xì)胞浸潤， 異物巨細(xì)胞反應(yīng)及鈣化結(jié)節(jié)形成。有時(shí)可見膽固醇結(jié)晶，癌床內(nèi)有不同程 度的纖維化。在鱗狀細(xì)胞癌，肉芽腫向往往包統(tǒng)些角化物質(zhì)。在腺癌，往 往出現(xiàn)一些小的粘液湖，其內(nèi)散在著退化性變的腺癌組織。　　
    III度反應(yīng)：即重度放（化）療反應(yīng)，以纖維組織增生為主，甚至于有攤痕 形成，故又稱為纖維化期。肉眼觀察：瘤床被結(jié)統(tǒng)組織所占據(jù)，見不到瘤組織的存在，質(zhì)地柔軟。　　鏡下見瘤細(xì)胞完全消失，偶而可見少許角化物質(zhì)或粘液存在，炎細(xì)胞及毛 細(xì)血管減少或消失，較大的血管可見血管內(nèi)膜炎或血管周圍炎，甚至血管 腔完全閉鎖。瘤床內(nèi)有彌漫性纖維組織增生或灶狀纖維他。創(chuàng)傷完全愈合。
    上述反應(yīng)說明，腫瘤的放（化）療后的改變，癌細(xì)胞的變性，壞死及 問質(zhì)反應(yīng)，與一般組織的物理、化學(xué)及微生物損傷類似，基本反應(yīng)了組織 的損傷一清除一修復(fù)過程，即瘤組織的損傷（瘤細(xì)胞的變性與壞死），壞死物 質(zhì)的清除（肉芽腫形成以及各種炎細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤）及創(chuàng)傷的修復(fù)（瘤 細(xì)胞完全消失，瘤床內(nèi)纖維組織增生或攤痕形成。）它是一種非特異性的病 理生理過程，也是一種相互連續(xù)的，不能分隔的反應(yīng)，盡管放射治療及化 學(xué)治療的機(jī)理不同，方式方法有些差異，腫瘤的部位或腫瘤類型有所不同， 但總的治療后的形態(tài)改變是類似的。為了反應(yīng)臨床治療效果以及預(yù)后的判 斷，根據(jù)瘤組織的退變、壞死及消失程度以及瘤床間質(zhì)的增生狀態(tài)，人為 的將其分成相互連續(xù)的三度。這種分度在食管癌的術(shù)前放療中，已經(jīng)證明， 放療反應(yīng)的程度與患者預(yù)后有肯定關(guān)系。但在宮頸癌，尚需要大量材料才能得出結(jié)論。 　　
    四．宮頸癌放（化）療后，治療宮頸癌的實(shí)例：
    (一）不同投藥方式1．5－Fu局部涂覆與局部注射治療宮頸癌，局部涂覆與局部注射，對(duì)宮頸原位癌及早期浸潤癌中，療效顯著，4例早期癌，陰道部宮頸全部變?yōu)殛幮裕�頸管部宮頸，有2例仍有癌組織存在。同時(shí)，我們又看到這種方法對(duì)I-II 期宮頸癌，效應(yīng)較佳。
     （二）宮頸癌放療后，多有不同程度的形態(tài)學(xué)改變，影響形態(tài)學(xué)改變的因素很多，其中放射劑量、放療后間隔手術(shù)的時(shí)間，以及組織學(xué)類型；臨床期別都有明確關(guān)系，我們隨機(jī)觀察11例宮頸癌放療后的手術(shù)或活檢標(biāo)本進(jìn)行了組織學(xué)分析。 　　
    腫瘤的放射治療及化學(xué)治療后，形態(tài)改變是有些差別，但差別不大，它們的基本改變，是瘤細(xì)胞退化性變，同時(shí)炎細(xì)胞浸潤，肉芽腫形成，最后纖維組織增生。這種改變與一般組織損傷后的修補(bǔ)過程類似。鱗狀細(xì)胞癌放療或化療后，癌細(xì)胞退變壞死，可有大片角化形成，膽固醇結(jié)晶，異物巨細(xì)胞反應(yīng)及鈣化。而腺癌放（化）療后，主要表現(xiàn)細(xì)胞腫脹，核濃縮，核碎片及瘤細(xì)胞壞死，缺乏角化及膽固醇結(jié)晶.鱗癌放（化）療后，各種退化性變的表現(xiàn)很醒目，而腺癌組織學(xué)反應(yīng)往往不明顯，顯示鱗狀細(xì)胞癌的放（化）療反應(yīng)較腺癌更敏感一些。比較癌的放療與化療，放射治療的血管內(nèi)膜炎及血管周圍炎更為突出，而化療這種反應(yīng)較輕一些。宮頸癌的放（化）療，顯示癌細(xì)胞的退化及壞死以表層最明顯，深部瘤組織，反應(yīng)稍差一些。腫瘤放（化）療后的形態(tài)學(xué)改變，是不均一性的，這可能與瘤細(xì)胞周期以及局部環(huán)境有密切來源。
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