PPH手術治療痔瘡臨床體會

　　吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)[1]作為新技術2000年以來在我國大中城市醫院逐漸開展。本院自2003年開展此手術以來，治療痔瘡患者78例。特總結如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組患者78例，其中男50例，女28例;年齡23~68歲;病史6個月~20年。其中內痔并急性出血14例;嵌頓痔6例;Ⅱ度、Ⅲ度以上混合痔25例。

　　1.2 手術方法

　　術前禁食，清潔灌腸。器械使用常洲海達醫療器械有限公司生產的HDG型肛腸吻合器組件，均采用骶麻或肛周局部麻醉，取截石位，用碘伏棉球進一步清潔肛管及直腸，先擴肛使肛門括約肌松弛并能容納四指，以組織鉗夾住3、9點處肛門皮膚向外牽引，植入組件中的肛門擴張器并在會陰部縫扎固定，取出內芯。確定齒狀線，常規于齒狀線上2~4cm做黏膜和黏膜下層的全周單或雙荷包(依照直腸黏膜垂痔嚴重情況采取單或雙荷包，嚴重的就雙荷包)，單或雙荷包縫合位置和間距可根據痔瘡脫出程度做相應調整，其線尾分別做牽引線。將吻合器抵釘座伸入荷包線上方，將荷包線打結，合上吻合器身，通過帶線器側孔將兩牽引線引出，將黏膜拉入吻合器腔隙內，順時針方向旋緊吻合器旋扭，女性患者應通過陰道指檢以防止將陰道后壁拉入吻合器腔隙內。擊發吻合槍并維持30s，完成直腸黏膜的切除和吻合。旋松旋扭，退出吻合器。檢查有無活動性出血，同時觀察吻合是否完全,如有吻合不確實處或有活動出血，使用4/0可吸收線“8”字縫合加固或止血。撤除擴肛器，檢查痔瘡脫垂情況，用電刀術切除脫垂外痔。術畢肛內放置明膠海綿包繞云南白藥可明顯減少術后出血可能。術后止血抗炎，24h內可進流食，觀察一次大便，無便血即可安排出院。

　　2 結果

　　本組共78例中67例全部治愈，6例復發，5例輕微復發，經保守治療好轉。住院時間2~5天，平均住院3.6天。手術時間20~52min，術中吻合口有活動性出血10例，其中有較大搏動性出血2例，局部吻合釘松脫1例，均經“8”字縫合達到止血和固定目的。術后出血5例。

　　3 討論

　　3.1 PPH手術的理論

　　在肛管周圍黏膜下有一層特殊的組織稱為肛墊，在正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借著其自身的收縮作用，縮回到肛管內。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。這就是痔發病原理的肛墊下移學說[2]。正是基于這一學說，于是就有了PPH這項技術的產生。PPH手術在我國開展已十多年的歷史，隨著技術的日漸成熟，其在臨床上得到了更多外科醫生的廣泛應用。其原理是：(1)保留肛墊及齒狀線的完整，使術后疼痛明顯減輕;(2)痔脫垂癥狀減輕甚至消失;(3)阻斷了支配痔組織的血供，控制出血癥狀;(4)部分殘留的外痔術后可萎縮[3]。

　　3.2 手術要點分析

　　PPH手術操作程序雖然簡單，包括擴肛、縫合荷包、吻合器吻合切割和吻合口檢查四個步驟。但每個步驟必須掌握要領，否則有出現嚴重并發癥的危險。 首先擴肛必須使肛門能容納3~4指，選擇合適的擴肛器，絕禁強行擴肛，否則會使肛門皮膚、括約肌受損，導致術后頑固性疼痛或大便失禁。手術中荷包的縫合是關鍵，如縫合過深縫合到肌肉層易引起感染，并損傷肛門內括約肌從而導致大便失禁，切割組織過多吻合釘釘合不牢易松脫，導致術中術后出血，女性患者可能會導致陰道損傷;過淺牽拉時易引起黏膜撕脫術后血腫形成，也可能達不到阻斷血流消除痔病癥狀的效果;過高亦不能達到上提效果，痔易復發;過低又可導致肛墊破壞，術中術后吻合口易出血，肛管感覺異常，大便失禁、疼痛。所以荷包線一般應在齒狀線上2~4cm處為宜，深度以黏膜下層為度，以“阻力法”和“滑動法”來判斷[4]，并且盡量使用雙荷包，以保證黏膜環切除寬度均勻，保證吻合后的肛墊上提效果，如果痔脫出嚴重可適當下移荷包位置。收緊荷包線作結不能過緊也不能過松，能在吻合器內桿滑動，以便拉緊牽引線時能將組織拉入切割槽內。閉合吻合器時必須拉緊牽引線，確保被切割的組織拉入切割槽內，擊發吻合器前女性患者必須行陰道指診，以防損傷陰道壁。取出吻合器后必須嚴格檢查吻合口是否牢靠，是否有搏動性出血。 如有則行跨過吻合口的“8”字縫合以加固和止血，否則會造成術后大出血的危險。

　　3.3 臨床效果分析

　　本組病例78例中67例全部治愈，平均住院時間3.6天。手術并發癥雖然較多，但均易處理，并無嚴重并發癥出現。其中術中出血10例，占12.8%，可能與縫合荷包的質量有關系，經“8”字縫合均達到止血的目的;術后肛門脹痛不適8例，占10.2%，有4例術后2天仍有疼痛，可能與擴肛和切除外痔時肛門組織損傷有關，3天后癥狀均能緩解。術后尿潴留36例，占46.1%，與骶叢麻醉和術后輸液過快致膀胱過度充盈有關，導尿后術后6h均能恢復自行排尿。無術后大出血、肛門狹窄和感染等并發癥出現。總之，PPH技術是治療痔瘡的創新手術方法，具有安全、有效損傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短等優點。手術操作簡單，易于醫生掌握，而且常洲海達醫療器械有限公司生產的HDG型肛腸吻合器組件價格也不貴，很適宜在基層醫院推廣應用。（參考來源：PPH手術治療痔瘡臨床體會，江曄，中華現代臨床醫學雜志2011年第9卷第10期）

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