膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是由過量十二指腸胃反流（duodenogastric reflux，DGR）引起的化學性胃病。人們對胃部手術后發生的繼發性BRG的認識已逾100年，非胃部手術后發生的原發性BRG則迄今仍未被充分認識。目前，在BRG診斷和治療方面有哪些研進展，詳情請看下文：

　　BRG的診斷

　　BRG患者可有消化不良、上腹痛、惡心等非特異性消化道癥狀，其診斷主要依靠客觀檢查，包括病理性膽汁反流的診斷和胃炎的診斷兩個方面。

　　1、病理性膽汁反流的診斷：膽汁反流的檢測方法包括內鏡檢查、放射性核素掃描、胃腔內容物抽吸測定、胃黏膜組織總膽汁酸測定、24h膽紅素監測（Bilkec2000）等，不同方法各有利弊，組合應用診斷準確性更高。以下對目前臨床常用檢測方法及其診斷病理性膽汁反流的標準作一介紹。

　　①放射性核素掃描，靜脈注入的99mTC-EHIDA由膽汁排泄，通過核素閃爍圖可判斷膽汁是否反流入胃內，胃內放射性/靜脈注人總量>1%為陽性。此法施行條件最接近生理狀態，被認為是膽汁反流定量診斷的“金標準”，但不同個體胃解剖位置的差異可能造成診斷誤差，同時核素的放射性使其應用受到限制。

　　②內鏡檢查：胃鏡靜止1min后仍可見膽汁反流且黏液池、胃黏膜膽染時考慮存在膽汁反流。根據Kellosalo分級， 膽汁反流按黏液池顏色從清亮、輕、中至深黃或黃綠色分為0、l、2、3級。內鏡檢查較為直觀，但易因檢查刺激產生的惡心反應而出現假陽性結果。

　　③Bilkec2000：該法通過留置含分光光度計探頭的導管，檢測食管和胃內吸收光波長在450——470 nm（膽紅素吸收峰）的物質，可以定量監測膽汁反流情況。膽紅素吸收值>0.14U為存在膽汁反流，膽汁反流嚴重程度以膽紅素吸收值>0.14U時間的百分比表示。該法的準確性易受番茄、胡蘿卜等吸光度值與膽紅素相近的食物影響。

　　④胃腔內容物膽汁酸濃度測定：空腹狀態下抽取胃液10——20mL檢測膽汁酸濃度，濃度大于1mmol/L為異常，提示存在膽汁反流。

　　2、胃炎的診斷：胃炎的診斷主要依靠內鏡和活檢組織病理檢查。BRG內鏡下黏膜炎癥無特異性，但多伴有膽汁反流征象，常見內鏡表現包括黏膜紅斑、膽染、皺襞增厚、糜爛等，組織病理學特征為小凹增生明顯但黏膜炎癥不明顯的化學性胃病。根據Dixon等提出的病理積分標準，手術胃評分>10考慮BRG。此外，有觀點認為對于完整胃，Dixon病理評分>9即有診斷意義。然而組織學特征在完整胃中的 診斷價值并未得到肯定，有學者認為胃黏膜活檢病理檢查對于完整胃不具有診斷特異性。

　　綜合上述觀點，目前認為：①手術胃組織病理學存在典型化學性胃病表現，排除其他原因后可診斷繼發性BRG；②完整胃內鏡檢查發現黏液池膽染、胃竇黏膜糜爛和（或）中度以上充血并經Bilitec2000證實存在病理性DGR，可診斷為原發性BRG。

　　BRG的治療

　　1、一般治療：保持良好的生活、作息、飲食習慣可能影響胃腸道的神經-體液調節，推測對于控制病理性DGR、增強胃黏膜防御和修復功能均有一定幫助，但目前尚缺乏描述具體影響因素、影響程度的研究。

　　2、藥物治療：主要包括黏膜保護劑（尤其是鋁碳酸鎂等具有膽汁酸吸附作用的黏膜保護劑）、促動力藥（如曲美布汀、紅霉素、多潘立酮、莫沙必利、伊托必利）、熊去氧膽酸（UDCA）、質子泵抑制劑（PPI）等。

　　①黏膜保護劑：鋁碳酸鎂對TC引起的大鼠胃黏膜損傷的保護作用顯著優于雷尼替丁。對于膽囊切除術后BRG患者，雷貝拉唑聯合鋁碳酸鎂能有效控制其臨床癥狀和膽汁反流。合成制劑DA-9601對TC誘導的大鼠慢性糜爛性胃炎的治療作用優于前列腺素（PG）衍生物瑞巴派特，其機制可能與增加胃黏膜PGE2和還原型谷胱甘肽含量有關。該制劑目前尚未應用于臨床。

　　②促動力藥：曲美布汀可糾正膽囊切除術后狗的MMC II相幽門松弛，進而抑制DGR。低劑量（40mg）紅霉素可通過增強胃竇動力或胃竇MMC III相早期收縮，加速對胃內DGR反流物的清除。

　　③UDCA：UDCA治療可顯著降低膽囊切除術后BRG患者的胃黏膜表皮生長因子（EGF）水平，使黏膜損傷完全或部分愈合，EGF水平降低可以用損傷愈合后具有黏膜保護作用的EGF釋放減少來解釋。牛磺熊去氧膽酸（TUDCA）同樣對BRG具有治療作用，能減輕膽汁酸引起的胃底黏膜損傷。

　　④PPI：PPI可通過抑酸減少膽汁、胰液的分泌，從而有助于減少DGR。

　　3、手術治療：對于藥物治療失敗的BRG患者，可考慮行抗膽汁反流手術，主要術式有Roux-en-Y吻合術、Braun吻合術和Henley空腸插入術。Roux-en-Y吻合術應用最多，效果較好，但因破壞了胃竇十二指腸的固有運動節律，術后約有30%——40%的患者發生Roux-Y滯留綜合征，主要表現為上腹飽脹、疼痛、惡心、嘔吐等。Braun吻合術較好地避免了 Roux-Y滯留綜合征的發生，但可能存在吻合困難，且術后 如出現膽管結石，經膽腸吻合口內鏡下取石的難度相當大。Henley空腸插入術系于胃與十二指腸之間插入一段空腸，該術式并不比Roux-en-Y吻合術更優越。

　　展望

　　目前關于BRG的研究仍存在很多盲區有待進一步探討：①胃腸激素分泌紊亂（血清水平和腸腔內水平）與胃腸運動失調的關系；②完整胃BRG在組織病理學上并不符合化學性胃病的典型表現，提示完整胃對膽汁酸損傷的應答可能不同于手術胃；③膽汁酸與胃癌發生風險的關系；④膽汁酸誘導胃黏膜細胞凋亡的具體信號通路；⑤原發性BRG有無特異性診斷方法，能否擬訂得到廣泛認可的診斷標準；⑥生活、作息習慣對BRG有何影響，應推薦何種生活和飲食方式；⑦藥物治療中相關藥物的推薦劑量、療效評估等。

　　此外，對BRG的研究應聯系其他膽汁反流性疾病。目前對膽汁反流與BE、食管腺癌關系的研究較為深入，可作為BRG研究的借鑒和參考。

　　來源：《膽汁反流性胃炎研究進展》，胃腸病學2014年第19卷第5期

　　來源：胃腸病學

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