慢性非萎縮性胃炎的診斷

　　2012年《中國慢性胃炎共識意見》指出，慢性胃炎分為：慢性非萎縮性胃炎（舊稱慢性淺表性胃炎，CSG）、慢性萎縮性胃炎（CAG）兩大基本類型及少量特殊類型胃炎。其中CAG我國已于2006年明確了其診斷標準。醫脈通根據發表在《臨床醫學進展》上一篇關于慢性非萎縮性胃炎診斷的文章進行整理，詳情看下文：

　　CSG指不伴有胃粘膜萎縮性改變，胃粘膜層見以淋巴細胞、漿細胞為主的慢性炎癥細胞侵潤的慢性胃炎。CSG有多種誘發因素，最常見因素是幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、其他因素如酗酒、吸煙、自身免疫、飲食環境因素等，多數患者無任何癥狀，少數有癥狀者主要表現為上腹疼痛、脹滿不適、惡心、噯氣等非特異性癥狀，有相關研宄表明上消化道癥狀與CSG胃鏡下表現無相關性，不能為明確CSG診斷標準提供證據。

　　慢性非萎縮性胃炎的診斷手段與標準

　　1、胃鏡與病理學檢查標準

　　1.1 病理組織學檢查是診斷胃粘膜炎癥（包括急、慢性胃炎）的金標準。GS病理診斷標準的觀察內容包括5項組織學變化和4個分級。值得注意的是在2012年《中國慢性胃炎共識意見》慢性胃炎病理診斷 中對CAG的做出了明確的界定和分級診斷，而對于CSG并未做詳細說明。

　　此外對于長期以來富有爭議的問題：胃粘膜鏡下表現正常，但病理檢查卻符合慢性炎癥標準患者該如何定義的問題，該文中指出在正常的胃粘膜病理檢查中單個核細胞每高倍視野應不超過5個，如數量略超過正常而內鏡下無明顯異常病理可診斷為基本正常。但這一結論并不能說明鏡下表現正常的胃粘膜無炎癥的可能。

　　目前臨床醫師通常不把這病理檢查這一侵入性的方法作為胃粘膜表現正常或表現輕微者的常規手段，但對于鏡下表現較重尤其是難以與CAG相鑒別的CSG，均應行病理組織學檢查，并遵循病理診斷標準。

　　1.2 內鏡標準也是明確CSG診斷標準的基礎，CSG典型內鏡下表現可見黏膜紅斑黏膜出血點或斑塊黏膜粗糙伴或不伴水腫充血滲出等；但目前的狀況是，臨床上僅通過胃鏡表現作為CSG的診斷標準使得CSG被過度放大，以至于凡是行胃鏡檢查者幾乎都被診斷為慢性胃炎。因為胃鏡下表現的特異性并不高，且胃粘膜本身也存在較強的易變性，如某些因素如飲酒、膽汁、胰液反流等亦可引起胃粘膜一過性出現紅斑、水腫等表現；某些胃鏡下表現正常或表現較輕的疾病如功能性消化不良（FD）、反應性胃病等往往容易被混同于CSG。此外，有些病程較長的CSG患者由于長期炎性反應使其胃黏膜粗糙不平的表現較為嚴重，從而不易與較輕的CAG患者顆粒狀或結節狀隆起的鏡下表現相鑒別。明確CSG的診斷標準要以鏡下標準為基礎，但不能僅僅依靠內鏡標準。

　　2、胃黏膜的血色素含量血色素指數（index of hemoglobin，IHB）測定方法

　　IHB值測定是一種內鏡下光學技術，可以為胃粘膜病變提供客觀依據，多年前國外已有關于分析黏膜顏色的變化及其相關病理意義的報道。IHB的主要機理是將胃黏膜表層鏡下區域內血色素含量通過的二維分布近似度以圖像顯示出來。胃粘膜有豐富微血管分布，IHB的色調變化可以反映微血管中所含血色素容量，通過為正常的胃粘膜胃黏膜的IHB值設定標準區間，對IHB值的高、低部分相應地進行色彩強調處理，從而獲取內鏡圖像中的紅色、綠色、藍色等成分，進而推導出血色素的濃度指數。

　　慢性胃炎患者黏膜色調的改變與炎癥程度有一定的關系，設定IHB標準數值區間后正常的胃粘膜組織呈綠色；在CSG的胃粘膜組織中，因為炎癥反應引起的存在，使局部血流量增多所致IHB值高造成黏膜顏色增高呈現偏暖色調如黃色、紅色；而CAG患者由于黏膜及腺體發生萎縮，微血管減少，血流亦減少故而呈現為藍色等偏冷色調。

　　總之，行胃鏡檢查的同時利用IHB技術獲得顏色差異，對診斷慢性胃炎的類型，嚴重程度，以及是否存在Hp感染均有意義。除此之外，IHB對于CSG與CAG、FD等疾病的鑒別亦有重要意義。對患者行常規胃鏡檢查時，在觀察胃粘膜表現的同時使用IHB技術對胃粘膜的冷暖色調進行評估，從而在某種程度上可以達到主觀判斷客觀證據的統一，因此IHB值可以作為CSG診斷標準的重要條件之一。

　　3、幽門螺桿菌檢測（Helicobacter pylori，Hp）標準

　　Hp是一種革蘭氏陰性染色的彎曲狀螺旋樣桿菌，可通過各種方式移生于胃黏膜，游離于黏液中，粘著于胃表面，引起很大程度的黏膜損害。多年來的研究已證明，Hp感染是CG的主要致病菌，也是消化性潰瘍的重要致病因素，也是胃癌發生的重要的危險因素。大量研究證實，80%——95%的慢性活動性胃炎患者胃黏膜中有Hp感染，同樣CSG也與Hp感染有密切關系。Hp毒力致病因子主要是CagA、VacA、BabA、SabA、OipA、DupA等其中以CagA致病作用最強。這些毒力致病因子具有顯著的基因多態性有助于適應宿主的定植環境并且有利于菌株持續感染。Hp感染后胃黏膜炎癥有其組織病理學特征：淋巴細胞、漿細胞浸潤、淋巴濾泡形成，且均與胃黏膜炎癥程度有關，Hp清除后均明顯減輕。Hp的感染呈世界范圍分布，全球大約50%的人口為Hp感染者，我國屬于Hp感染高發地區，普通人群中檢出率達55%。

　　Hp檢測方法分為侵入性檢測和非侵入性兩類：1）侵入性方法依賴胃鏡活檢，包括快速尿素酶試驗（RUT）、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢、細菌培養基因檢測方法。其中RUT是臨床上最為常用的方法其優點是：具有較高的敏感性和特異性。缺點是受影響因素較多例如標本中細菌密度標本黏液層厚度及某些藥物均可影響該試驗結果使之出現假陰性。2）非侵入性檢測方法無需賴胃鏡檢查，包括C13或C14尿素呼氣試驗（UBT）、HPSA檢測（依檢測抗體分為單克隆和多克隆抗體檢測兩類）、血清抗體檢測等。其中臨床上最常用的C13或C14尿素呼氣試驗（UBT）具有價格相對便宜，易于操作；可反映全胃感染狀況，克服了因細菌呈灶性分布而造成的假陰性，無侵入性創傷等優點，準確率也較高等優點。但是也有一定放射性且半衰期長可能造成一定程度的患者健康損害和環境污染等缺點。

　　早在1990年的世界消化病學會悉尼系統強調了慢性胃炎與Hp感染的關系，在內鏡診斷各型胃炎時應同時有Hp感染與否的診斷，這也是多年來年來醫學界逐漸形成共識，因此Hp檢查是明確CSG診斷標準的必備條件。

　　4、超敏C-反應蛋白（HS-CRP）測定方法

　　C-反應蛋白（CRP）是一種炎癥反應蛋白，能激活補體、促進吞噬并具有其他的免疫調控作用。Hp可刺激單核一巨噬細胞、淋巴細胞和內皮細胞產生IL-6，上皮細胞產生IL-8，IL-6作為主要的肝細胞刺激因子，在感染或外傷引起的急性炎癥反應中，誘導急性反應中急性期反應蛋白的合成，IL-8可激活和吸引中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞的炎性浸潤。同時Hp還產生其它炎性介質如尿素酶、致空泡樣變細胞毒素、蛋白酶、磷脂酶A2、脂多糖內毒素等，使胃十二指腸黏膜上皮細胞變性，使超敏C-反應蛋白（HS-Crp）濃度升高。總之，Hp感染可使CSG患者HS-CRP升高，患者疾病發展和預后的指標之一。因此檢測HS-CRP可作為CSG尤其是Hp相關的CSG診斷標準的參考指標之一。

　　CSG診斷標準的建議

　　綜上所述，明確CSG的診斷標準不能依靠單一的手段，建議如下：

　　1）鏡下未見明顯異常或較輕微者，應有IHB檢測黏膜呈暖色調作為證據，Hp陽性亦是支持CSG診斷的有力證據。

　　2）鏡下黏膜粗糙不平較嚴重或與CAG難以鑒別者應結合病理檢查作為診斷依據，Hp的檢測是必備檢查手段，Hp陽性亦是支持CSG診斷的有力證據。IHB檢測黏膜呈暖色調亦是支持診斷CSG的重要證據。

　　3）HS-CRP對Hp陽性的CSG診斷與判斷預后均有一定意義，可作為參考指標。

　　總之，CSG尤其是Hp陽性患者不能得到及時有效治療，胃粘膜長期受到侵蝕，久而久之就可能產生CSG→CAG、腸上皮化生→不典型增生→胃癌的演變過程。通過各種診斷方法不斷提高CSG診斷的準確率，明確其診斷標準，對于CSG患者得到及時明確的治療，避免病情發展有著重要的意義。

　　原標題：《慢性非萎縮性胃炎診斷方法與標準的研究進展》；作者：內蒙古醫科大學 張磊 郭巖；期刊：《臨床醫學進展》

　　來源：臨床醫學進展

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