功能性便秘的診斷和分型

　　大部分慢性便秘患者為功能性疾病，功能性疾病引起的便秘包括功能性便秘（functional constipation，FC）、功能性排便障礙（functionaldefecation disorders，FDD）和便秘型腸易激綜合征（IBS-C）。

　　診斷應首先排除器質性疾病、代謝性疾病和藥物因素導致的便秘，FC的診斷要符合羅馬Ⅲ功能性便秘的診斷標準，FDD的診斷要求在符合功能性便秘診斷的基礎上有排便障礙的客觀證據，IBS-C的診斷要符合IBS的診斷和分型標準：對排除器質性疾病的“度”的拿捏取決于患者的年齡、便秘癥狀的程度和伴隨癥狀、是否有警報征象、擬診疾病、既住接受檢查的情況以及患者對疾病的擔心程度，還耍考慮到患者對進一步檢查的耐受程度和經濟負擔。醫生根據個人經驗作出清晰的判斷量得尤為重要。可以說，在臨床實際工作中，對擬診為功能性疾病的便秘患者，相當一部分不需要進一步的輔助檢查，不需要每年復查一次結腸鏡或結腸造影。對診斷為功能性疾病的便秘患者，要明確告知他們隨診注意事項，注意對警報征象的監測，警惕在功能性疾病的基礎上新發腫瘤和炎癥性腸病等。

　　功能性便秘可以和結直腸盆底的形態改變并存，且從便秘癥狀的具體表現、病程和疾病發展情況，根難區別孰因孰果，如不協調性排便和直腸前突。因此，對存在結腸冗長、直腸前突、內套疊、直腸脫垂和盆底下降等形態改變的患者，如有結腸傳輸延緩、肛門直腸排便功能異常的證據，應同時診斷功能性便秘和形態改變。在沿用出口梗阻型便秘的同時，建議具體描述患者功能和形態改變。這樣的診斷，也有利于從全面的角度有效治療便秘，如以單純手術治療直腸前突，不糾正不協調性排便，便秘難以得到根本的改善，術后直腸前突也勢必復發。

　　根據功能性便秘患者腸道動力和肛門直腸功能改變的特點將功能性便秘分為3型：

　　①以結腸傳輸延緩為主要表現的功能性便秘，主要癥狀為排便次數減少、糞便干硬、捧便費力。此型便秘即為慢傳輸型便秘。

　　②以排便障礙為表現的功能性便秘，主要癥狀為排便費力，排便時肛門直腸堵塞感，排便費時，需要手法幫助排便，排便不盡感等，即功能性排便障礙。此型便秘既往稱之為出口梗阻型便秘。羅馬Ⅲ：功能性胃腸病，將此型便秘歸入功能性肛門直腸病中，強調其診斷應在符合功能性便秘的基礎上有肛門直腸排便功能異常的客觀證據（表2），并進一步分為不協調性排便和直腸推進力不足2個亞型。不協調性排便是指在試圖排便過程中，盆底肌不協調性收縮成括約肌基礎靜息壓松弛率小于20％，但有足夠的推進力。直腸推進力不足是指在試圖排便過程中，直腸推進力不足，伴或不伴盆底不協調性收縮／栝釣肌基礎靜患壓松弛率小于20％。

　　③混合型：同時存在結腸傳輸延緩和肛門直腸排便功能異常引起便秘的證據。

　　在臨床實際工作中，有相當部分慢性便秘患者被診斷為FC，但沒有接受結腸和肛門直腸功能評估檢查，其FC診斷屬于“廣義的功能性便秘‘范疇，而明確有結腸傳輸延緩的FC屬于”狹義的功能性便秘“，即慢傳輸型便秘。FDD與出口梗阻性便秘也并非同義詞，后者包括了除FDD以外，肛門直腸和盆底形態改變所引起的便秘，如直腸前突、直腸內套疊，這些患者可以伴有或不伴有明顯的肛門直腸排便功能的異常，也就是說引起”出口梗阻“的原因可以是功能性的（不協調性排便），也可以是形態改變所致（如直腸前突），或二者同時存在。表3可以幫助讀者比較理解以上的內容。因此，不能強求以FDD取代出口梗阻性便秘一詞。

　　在近期發表的幾宗新藥治療慢性便秘的臨床藥物試驗中（特別是促分泌藥和促動力藥），均沿用了慢性特發性便秘（idiopathic constipation）一詞。特發性便秘是指無明確病因的慢性便秘。理論上講，特發性便秘和功能性便秘屬于同義問。

　　美國著名學者Michael Caailleri在Therapeutic Advances in Gastroenterology雜志撰文，專門闡述在臨床藥物試驗中納入特發性便秘的重要性。Camilleri認為，按照羅馬Ⅲ標準，功能性便秘診斷標準納入慢性便秘患者參加藥物試驗，其中以排便障礙為主要表現者對瀉劑、促分泌藥和促動力藥反應差，勢必會影響療效的評價，因而他提出了特發性便秘的判斷標準：

　　（1）慢性便秘表現為：a.至少25％的排便為球糞或硬糞，b.每周排便少于3次；

　　（2）不用瀉劑時很少出現稀便；

　　（3）不符合腸易激綜合征的診斷標準；

　　（4）不符合排便障礙的診斷標準，即缺乏以下幾項：a.排便費力程度為3——4級（用5級標準，0指沒有，4級最重），b.至少25％的排便需要手法輔助（如用手指協助排便、盆底支持）。

　　由此可見，特發性便秘是特指慢性便秘中沒有明確病因、以排干硬糞和排便次數減少為主要表現的一組患者，相當于”狹義的功能性便秘“。

　　從診斷標準看，FC和IBS-C的鑒別要點在于腸易激綜合征患者的主要癥狀是腹痛和腹部不適，這種腹痛、腹部不適在發作或加重時伴有排便次數減少和／或糞便形狀的變干，在排便后有所改善。按羅馬Ⅲ診斷標準，如果便秘患者符合IBS的診斷，則不再診斷功能性便秘，實際上，89.5％的IBS-C患者同時符合FC的診斷，而在符合FC診斷標準的患者中，43.8％符合IBS-C的診斷。44.8％FC患者也存在一定程度的腹痛、腹部不適”只是多數患者（76.1％）疼痛發生頻率≤1次／月，或其他癥狀達不到診斷IBS-C的標準。反而，IBS-C患者的便秘癥狀的個數和嚴重程度并不比FC患者輕。前瞻性研究表明，在診斷為FC和IBS-C的患者中，各有1／3的患者在1年后其診斷發生轉換，這使得單純依據羅馬Ⅲ診斷標準區分FC和IBS-C、研究各自的病理生理和相互轉換的機制更具挑戰性。（參考文獻略）

　　摘自：方秀才，柯美云。慢性便秘的診斷和鑒別診斷。臨床消化病雜志。2013,25（4）：221-224.

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