胃癌前病變及癌前疾病的認(rèn)識(shí)

　　胃癌在我國(guó)的發(fā)病率居高不下，2015年中國(guó)癌癥發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)，胃癌的發(fā)病率在男女癌癥發(fā)病中均列第三位。認(rèn)識(shí)胃癌前病變及癌前疾病，對(duì)胃癌的預(yù)防和治療具有重要的臨床意義。

　　何謂胃癌前病變和癌前疾病

　　胃癌癌前病變與癌前疾病常常被人們混淆，而這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)的意義是不同的。專家共識(shí)意見(jiàn)：萎縮性胃炎、胃潰瘍、殘胃、胃息肉、惡性貧血等是癌前狀態(tài)（precancerous conditions），或稱癌前疾病，它是一個(gè)臨床概念，指的是患有這類胃病的病人發(fā)生胃癌的機(jī)會(huì)較多。例如有報(bào)道，對(duì)萎縮性胃炎病人隨診10——20年，發(fā)現(xiàn)其中5%——10%的病人發(fā)生了胃癌，而非萎縮性胃炎的病人很少發(fā)生胃癌。而胃癌癌前病變是一個(gè)病理學(xué)術(shù)語(yǔ)，我們所說(shuō)的胃粘膜異型增生就屬于癌前病變，它僅僅是胃粘膜上皮的一種病變，而不是疾病單位。病理工作者發(fā)現(xiàn)胃癌大多是從這些病變發(fā)生的，而這些病變一般都出現(xiàn)在萎縮性胃炎、胃潰瘍或胃息肉等病的胃粘膜內(nèi)。也就是說(shuō)，癌前疾病之所以較其他病人發(fā)生胃癌的機(jī)會(huì)多，就是因?yàn)榘┣凹膊〉奈刚衬��?nèi)出現(xiàn)了癌前病變。

　　何謂胃粘膜異型增生

　　胃粘膜上皮異型增生（Epithelial dysplasia of the stomach 或gastric dysplasia）是指胃粘膜上皮和腺體的一類偏離正常分化，形態(tài)和機(jī)能上呈異型性表現(xiàn)的增生性病變。一般認(rèn)為，惡性腫瘤發(fā)生前，幾乎均先有異型增生，很少不經(jīng)過(guò)此階段而直接從正常轉(zhuǎn)化為惡性的。胃粘膜異性增生與胃癌發(fā)生有直接關(guān)系，就是說(shuō)這類異型上皮細(xì)胞已經(jīng)具有了轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞的細(xì)胞內(nèi)和局部環(huán)境，在其不斷增殖的過(guò)程中有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞。

　　胃粘膜上皮異型增生，在程度上分為三度

　　（1）輕度異型增生：輕度異型增生是粘膜對(duì)損傷的過(guò)度增殖性反應(yīng)，常出現(xiàn)于潰瘍邊緣，或各型胃炎、增生性息肉、失蛋白性胃病等，分型上多為再生型。這類病變，大多屬可逆性范疇，無(wú)需定期隨訪。

　　（2）中度異型增生：中度異型增生的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)異型性比較明顯，既可以出現(xiàn)于萎縮性胃炎、腺瘤性息肉等，也可以出現(xiàn)于癌旁粘膜。雖然有的病例是可逆的，或長(zhǎng)期保持原狀，但有的可演變加重升級(jí)，故需作定期的胃鏡隨訪。

　　（3）重度異型增生：重度異型增生的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)異型性明顯，有時(shí)與粘膜內(nèi)高分化癌不易鑒別。這種病變主要見(jiàn)于腺瘤樣息肉，癌周粘膜，偶爾就在瘤灶本身，有明顯的惡變傾向，只有很少機(jī)會(huì)回復(fù)降級(jí)，故應(yīng)做近期胃鏡活檢復(fù)查和密切隨訪觀察，如疑為癌，應(yīng)做相應(yīng)處理，如內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜剝離（ESD）或外科手術(shù)治療。

　　輕至中度異型增生屬于低級(jí)別瘤變，重度異型增生或原位癌屬于高級(jí)別瘤變。

　　胃粘膜上皮異型增生癌變率多少

　　胃粘膜上皮異型增生癌變率是眾人關(guān)心的問(wèn)題，即其中有多少病例能發(fā)生癌變？有兩個(gè)條件應(yīng)當(dāng)考慮，一是對(duì)一個(gè)異型增生病變隨診觀察的時(shí)間越長(zhǎng)，在一定數(shù)量的病例中，發(fā)生的癌變例數(shù)就可能越多，所以，不能泛泛地說(shuō)癌變的百分率。一組觀察10年的異型增生病例與另一組觀察5年的病例，前一組的病例中，癌變者可能多，而后者可能相對(duì)較少。至今，有些報(bào)道（多是腺瘤型異型增生）大約在5%左右，有的10%以上，也有的只不過(guò)1%——3%。另一個(gè)問(wèn)題是與異型增生的程度有關(guān)，顯然重度者癌變機(jī)會(huì)要比輕、中度者為多，其癌變的頻度也不盡相同。

　　何謂腸化生

　　腸化生（intestinal metaplasia）或簡(jiǎn)稱腸化，系指胃粘膜內(nèi)出現(xiàn)了腸腺或腸型上皮。腸化生是胃炎中比較常見(jiàn)的病變，在萎縮性胃炎中經(jīng)常出現(xiàn)，腸化生的出現(xiàn)與胃粘膜的損傷和不能完全再生修復(fù)有關(guān)。幽門螺旋桿菌（Hp）感染是慢性胃炎的重要病因，特別是多見(jiàn)于活動(dòng)性慢性胃炎。此菌對(duì)胃粘膜上皮具有破壞作用，而當(dāng)慢性胃炎繼續(xù)發(fā)展和遷延時(shí)，Hp則減少或消失，同時(shí)胃固有腺逐漸減少而代之以腸化生，甚至最終成為所謂“化生性胃炎”。

　　根據(jù)腸化生上皮分泌粘液的情況以及其所分泌粘液的性質(zhì)，將腸化生分為幾種：Ming（1967）將腸化生分為完全型及不完全型。前者與小腸粘膜吸收細(xì)胞相似，有刷狀緣，不分泌粘液，具有潘氏細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和吸收細(xì)胞，含蔗糖酶、海藻糖酶及亮氨酸基肽酶和堿性磷酸酶；而不完全性腸上皮化生刷狀緣不明顯，微絨毛發(fā)育不全，胞漿內(nèi)有粘液分泌顆粒，含蔗糖酶，但氨基肽酶和堿性磷酸酶活性低，無(wú)海藻糖酶。Teglbjaerg（1978）將腸化生細(xì)胞分泌乙酰基唾液酸和硫酸粘蛋白及不分泌這類粘蛋白的腸化生分別稱之為大腸型腸化生和小腸型化生；Jass（1988）則將腸化生分為Ⅰ型，即類似小腸的完全型腸化生；Ⅱ型腸化生，即杯狀細(xì)胞間以分泌粘液的細(xì)胞的不完全型腸化生，又將杯狀細(xì)胞含有唾液酸粘液而柱狀細(xì)胞含中性粘液者稱為ⅡA型腸化生，將含硫酸粘液或同時(shí)含唾液者稱之為ⅡB型腸化生。

　　目前，不少病理研究人員將不完全性大腸型腸化生視為胃癌癌前病變。

　　總之，癌前疾病及癌前病變雖然都有“癌”字，但也不要被它嚇壞。它沒(méi)有那么可怕，不必恐慌。但也要對(duì)其重視，定期進(jìn)行胃鏡檢查，了解病情發(fā)展，及時(shí)進(jìn)行調(diào)理控制，才能達(dá)到防癌、控癌的目的。

　　作者：徐德亮（山東棗莊市立醫(yī)院消化科）

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