1 病例摘要

　　患者，男，43歲，農民。因發作性咳嗽、氣喘4年、加重1h入院。 近4年來，反復發作性咳嗽、氣喘，伴咯白黏液或泡沫痰，偶有黃膿痰，多在夜間睡眠時突然發病。曾被診斷為支氣管哮喘、支氣管炎、間質性肺炎等。經治療后能緩解。但發作次數逐年增加，近一年已達7次。無明顯季節性。年幼時無類似發作。曾在省城某三甲醫院檢測IgE無異常。本次于凌晨2時許發病，咳嗽、氣喘較前嚴重，呼吸困難，有窒息感。無胸痛，無畏寒、發熱，無心慌。既往無過敏史，平素體健，一直從事體力勞動，近年有“胃病”史，扶入病房，煩躁不安，端坐呼吸，周身微濕冷，口唇發紺，咽部充血，頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，觸診語顫無常，叩診清音，兩肺滿布哮鳴音，散在小濕啰音，呼氣音處長，心界不擴大，心率102次/min，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常存在，神經系統無病理征。血WBC 12.1×1012/L，N 0.73，L 0.27，RBC 426×109/L，Hb 135g/L；胸部X線片：兩肺紋理明顯增強，兩中下肺野見點、點狀模糊陰影；ECG：竇性心動過速；脈搏氧62%。入院診斷：支氣管哮喘伴肺部感染。給予吸氧，糖皮質激素、氨茶堿、頭孢曲松鈉靜脈推注，沙丁胺醇霧劑吸入等治療，患者咳嗽、氣喘癥狀漸緩解，約30min后，脈搏氧恢復到84%，自覺癥狀好轉。因口渴，飲涼開水約150ml，平臥休息。數分鐘后，又突然坐起并劇烈咳嗽、氣喘、胸悶，咯大量白泡沫痰。繼續吸氧解痙，平喘，抗感染治療，約1h左右，癥狀又得到控制。后經會診討論，并做相關檢查，最終明確診斷，并手術治療，隨訪2年無復發。

　　2 討論

　　該患者肺部表現明顯，一直診斷為支氣管哮喘、支氣管炎、間質性肺炎等肺部疾患，經治療癥狀緩解，但反復發作，且多在夜間。年幼無類似發作史，無過敏史，正常參加體力勞動。本次發病后經積極治療，病情較快得到控制，但自飲涼開水平臥休息后不久，咳嗽、氣喘癥狀突又加重，其病情變化僅以上診斷已無法解釋，心源性哮喘亦無依據。科內會診時，就患者飲涼開水后癥狀突然加重的細節討論熱烈，最后意見趨向于涼開水反流刺激引起支氣管、喉痙攣，從而導致咳嗽、氣喘、咯痰。復習鐘南山院士、汪忠鎬院士近年關于胃、食管反流病(GERD)的公開闡述，結合該患者病史，尤其是夜間睡眠時易發病的情況，認為須做針對性檢查以明確診斷。行上消化道X線吞鋇；反流性食管炎、十二指腸球炎；食管內鏡：食管炎。依據以上資料，結合病史，該患者確診為反流性食管炎(RE)繼發支氣管哮喘、肺部感染、十二指腸球炎。

　　反流性食管炎系指由于胃和(或)十二指腸內容物異常反流入食管，引起食管黏膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維等病變，也可造成咽喉、氣道等信管外組織損害，屬于胃信管反流病(CERD)。國際、國內統計40～60歲為發病高峰年齡，其典型臨床表現；（1）反流癥狀：反酸、反食、嗝逆；（2）燒心、吞咽痛或吞咽不適感；（3）食管以外的癥狀：過多的異常反流，可刺激咽喉部黏膜并經氣道吸入，引發呼吸道、喉痙攣，主要表現為支氣管哮喘、肺炎或肺纖維化，有的表現為嗆咳甚至窒息而危及生命。值得指出的是，反流引起的哮喘無季節性，常有陣發性夜間咳嗽、氣喘的特點［1］。

　　患者4年來被誤診為支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎等，由于治療上始終沒有解決食管反流問題，故導致病情反復發作，增加了患者的痛苦和經濟負擔。應吸取以下教訓：(1)診斷思路應開闊。臨床上對難以解釋的慢性咳嗽、發熱、慢性支氣管炎和反復發作的支氣管哮喘、肺炎患者，應疑有RE的可能；(2)詢問病史應詳盡。對存在上述呼吸系統疾病的患者，不管其是否伴有燒心、反酸、吞咽痛、腹痛等癥狀，均應詢問發病時的體位，若發作時為平臥位，或伴有消化道癥狀則多提示RE，對經常在夜間睡眠時發作的患者，只要除外心源性及過敏性哮喘，應考慮RE，對經常在夜間睡眠時發作的患者，只要除心源性及過敏性哮喘，應考慮RE；(3)消化道內鏡檢查及組織活檢病理檢查、上消化道X線吞鋇能提供診斷依據，有條件可做24h pH檢測，其他還有胃-食管同位素閃爍掃描、食管測壓、食管滴酸試驗等，均對明確診斷有意義［1］；(4)也有人指出，凡是遇有支氣管哮喘，應用激素及支氣管擴張劑治療后癥狀反見加重者，應警惕RE的存在［2］。

　　RE是一種慢性發作性病癥，治療要點：(1)減少胃食管反流，減輕對食管和食管外氣道等組織的刺激和損害；(2)加快胃排空，增強食管消除作用；(3)降低胃酸濃度，保護食管黏膜。同時，改變生活方式是防治RE的基本治療手段，包括保持合適體位，即睡眠時抬高床頭、墊高上身；戒煙、限酒，減少脂肪攝入，忌食辛辣，睡前2～3h勿進食、少飲水等。對存在RE的患者，遇有氣道疾病急性發作時，除上述措施外還須積極改善肺通氣，防治感染。保守治療無效者可行手術治療，以有效解決食和下段的松弛，避免胃、十二指腸內容物異常反流，防止進一步加重食管及食管外組織的損害。（參考來源：反流性食管炎繼發支氣管哮喘關于“發作性咳嗽、氣喘4年、加重1h”病案討論，中華醫學實踐雜志2008年第7卷第8期 ）

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