急性腦卒中并發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉的分析

　　抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）是指使用抗生素治療而引起的一種常見的消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，隨著抗生素種類的不斷增加以及在臨床的廣泛應(yīng)用，其發(fā)生率逐漸增加，約有5%～30%的病人在抗生素治療早期或治療停止后的2 個(gè)月發(fā)生過腹瀉［1］。我們收集了我院2003～2006年住院期間使用抗生素的急性腦卒中患者358例，分析了卒中類型與并發(fā)AAD的關(guān)系，急性腦卒中并發(fā)AAD的危險(xiǎn)因素以及AAD對(duì)預(yù)后的影響，以利于指導(dǎo)今后的臨床工作。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 選擇我院2003～2006年神經(jīng)ICU住院的358例急性腦卒中患者，并且在住院期間均使用1～5種抗生素者為研究對(duì)象，其中急性腦梗死（CI）143例，腦出血（CH）121例，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）94例，男193例，女165例，年齡34～83歲，平均（66.8±9.7）歲。其中伴有基礎(chǔ)疾病（為糖尿病，高血壓病、心臟病、既往卒中史、腫瘤、慢性支氣管炎或風(fēng)濕病）的腦卒中患者256例，伴有2種及以上基礎(chǔ)疾病172例。顱腦手術(shù)135例，為去骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)和腦室外引流術(shù)。采取醫(yī)療干預(yù)措施包括氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿、深靜脈置管或介入治療者239例。單用1種抗生素者157例，聯(lián)合應(yīng)用2～5種抗生素者201例，并發(fā)AAD的76例患者中使用第三代頭孢菌素最多見（46例），其次碳青霉烯類（39例），克林霉素（34例），廣譜青霉素（31例），而第四代頭孢（15例）、大環(huán)內(nèi)酯類（8例）、氨基糖甙類（7例）、喹諾酮類（4例）較少見。AAD患者多次糞涂片或培養(yǎng)為陽性球菌42例，真菌19例。

　　1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性腦卒中的診斷符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組358例急性腦卒中患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷符合2001年1月2日頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在應(yīng)用抗生素過程中或之后新出現(xiàn)的腹瀉，多次糞鏡檢示球菌和桿菌比例失調(diào)，糞涂片多次發(fā)現(xiàn)陽性球菌或真菌，包括假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎、真菌性腸炎。本組76例AAD患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.3 方法 分析急性腦卒中患者的卒中類型、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、醫(yī)療干預(yù)措施、意識(shí)障礙、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、抗生素使用時(shí)間及預(yù)后與抗生素相關(guān)性腹瀉的關(guān)系。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各組計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 AAD與卒中類型的關(guān)系 358例急性腦卒中患者中腦梗死組143例，并發(fā)AAD 27例（發(fā)生率18.89%）；腦出血組121例，并發(fā)AAD 25例（發(fā)生率20.66%）；蛛網(wǎng)膜下腔出血組94例，并發(fā)AAD 24例（發(fā)生率25.53%），不同卒中類型組并發(fā)AAD發(fā)生率比較，差異無顯著性（χ2=1.79，P＞0.05）。見表1。表1 不同急性腦卒中類型并發(fā)AAD的比較注：*P＞0.05

　　2.2 AAD與危險(xiǎn)因素的關(guān)系 性別不是AAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，年齡大于70歲、伴有基礎(chǔ)疾病、住院期間手術(shù)或采取醫(yī)療干預(yù)措施、伴有意識(shí)障礙、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、抗生素使用時(shí)間大于7天的急性腦卒中患者AAD發(fā)生率明顯增高，各組發(fā)生率比較差異均有顯著性。見表2。表2 358例急性腦卒中患者并發(fā)AAD的危險(xiǎn)因素分析

　　2.3 AAD與預(yù)后的關(guān)系 急性腦卒中并發(fā)AAD組76例，其中25例死亡，死亡率為32.89%，未并發(fā)AAD組282例，其中37例死亡，死亡率為13.12%，兩組比較差異有顯著性（χ2=16.35，P＜0.01）。見表3。表3 急性腦卒中并發(fā)AAD組與無AAD組死亡率的比較注：*P＜0.01

　　3 討論

　　有研究顯示，急性腦卒中醫(yī)院感染部位以呼吸道最高，其次為泌尿道，第3位為胃腸道［2］。抗生素相關(guān)性腹瀉正是醫(yī)院內(nèi)源性感染在胃腸道的表現(xiàn)。合并糖尿病、大腦中動(dòng)脈閉塞、格拉斯哥評(píng)分低于9分是缺血性卒中發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。本研究顯示，急性腦卒中患者高齡，伴發(fā)基礎(chǔ)疾病，采取手術(shù)或醫(yī)療干預(yù)措施，伴有意識(shí)障礙，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，抗生素使用時(shí)間長，AAD的發(fā)生率明顯增高，與卒中類型、性別無關(guān)。且并發(fā)AAD組住院時(shí)間延長，死亡率高，預(yù)后差。

　　引起AAD的常見病原體如下：（1）難辨梭狀芽孢桿菌：是公認(rèn)的引起抗生素相關(guān)性腹瀉的主要病原體，在所有AAD中占10%～25%。它可產(chǎn)生兩種毒素，即腸毒素A和細(xì)胞毒素B，可導(dǎo)致結(jié)腸黏膜損害和炎癥［4，5］，臨床表現(xiàn)為假膜性結(jié)腸炎。（2）非難辨梭狀芽孢桿菌包括金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、念珠菌屬、沙門菌屬，然而這些菌在AAD中的發(fā)生機(jī)制尚有爭議，因?yàn)榇蠖鄶?shù)細(xì)菌被認(rèn)為是腸道菌群的共生菌，而碳水化合物和膽汁酸的代謝降低也可導(dǎo)致AAD［6］。

　　國外統(tǒng)計(jì)資料顯示，幾乎所有的抗生素都可引起腹瀉，誘發(fā)AAD，其概率大小取決于抗生素的抗菌譜、腸腔內(nèi)抗菌濃度、使用劑量與療程、配伍使用等。本研究中易發(fā)生AAD的抗生素以第三代頭孢菌素為主，其次碳青霉烯類、克林霉素、廣譜青霉素，而喹諾酮類較少見。與以往文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，可能與第三代頭孢菌素、碳青霉烯類和克林霉素在本院使用廣泛有關(guān)。本研究中，發(fā)生AAD后，首先停用廣譜抗生素，若感染尚未控制就出現(xiàn)AAD，則換用窄譜抗生素或減量，同時(shí)服用微生態(tài)制劑以恢復(fù)腸道正常菌群如嗜酸乳酸桿菌、保加利亞乳酸桿菌、雙歧桿菌、長雙歧桿菌、嗜熱鏈球菌、酵母菌等，部分重癥病例加用甲硝唑或萬古霉素，若糞涂片或培養(yǎng)提示為真菌則加用氟康唑。多數(shù)病例在2～4周后好轉(zhuǎn)，少數(shù)病例感染未控制，并進(jìn)一步惡化，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）而死亡。死亡原因除與AAD惡化以外，還與顱內(nèi)原發(fā)疾病重，顱內(nèi)感染、膿毒癥、二重感染未得到控制，或合并心、肺、腎等重要臟器功能衰竭有關(guān)。有6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.9%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7］。

　　本研究中的患者住院期間由于意識(shí)障礙、長期臥床、鼻飼流質(zhì)等常出現(xiàn)胃腸功能紊亂-便秘或腹瀉，給予導(dǎo)瀉劑、灌腸術(shù)及大量抗酸劑則影響了腸道正常菌群。高齡，伴有基礎(chǔ)疾病的急性腦卒中患者采取多種醫(yī)療干預(yù)措施及手術(shù)后機(jī)體免疫力降低，且大量廣譜抗生素的使用，在抑制致病菌的同時(shí)也抑制大量生理性細(xì)菌，使過路菌、真菌等大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，即發(fā)生腸道菌群失調(diào)，AAD的發(fā)病率隨之升高［8］。在臨床工作中我們應(yīng)提高對(duì)AAD的認(rèn)識(shí)，即早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期采取防治措施，以減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

　　世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，我國住院患者抗生素類藥物使用率高達(dá)80％，聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國外的30％。近年來我院神經(jīng)ICU中AAD的發(fā)生率逐漸增高，與廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，甚至濫用密切相關(guān)。積極采取綜合防治措施，以降低AAD的發(fā)病率尤為重要，其中最重要的是合理選擇和使用抗生素，我們建議對(duì)于感染相對(duì)不嚴(yán)重的輕癥患者，盡可能選用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素，避免濫用抗生素；對(duì)于急危重癥、高齡、有基礎(chǔ)疾病的患者根據(jù)病情需要及早選用強(qiáng)效廣譜抗生素，爭取盡早使感染得到控制，避免頻繁更換抗生素，并于病情好轉(zhuǎn)或感染控制后及時(shí)停藥；盡量減少預(yù)防性應(yīng)用抗生素或縮短應(yīng)用時(shí)間，以降低AAD的發(fā)病率；對(duì)于機(jī)體抵抗力嚴(yán)重低下者可進(jìn)行消化道選擇性去污染（SDD），即預(yù)防使用消化道不吸收的較為窄譜抗生素，以預(yù)防致病菌定植，抑制需氧菌過度生長和二重感染，而不干擾原籍菌，故減少腸道菌群失調(diào)的發(fā)生，有助于降低AAD的發(fā)病率。

　　總之，對(duì)于急性腦卒中的患者，合理的選擇和使用抗生素，盡量減少醫(yī)療干預(yù)措施，以減少AAD的發(fā)病率，不僅可以減少患者住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以改善腦卒中患者預(yù)后，降低死亡率。（參考來源：急性腦卒中并發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉的分析，汪皖君，中華中西醫(yī)雜志2008年第9卷第2期）

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